Verdades y mentiras sobre los probióticos, los microbios vivos que todos quieren tomar

Probiótico significa provida. Toda una hipérbole lingüística que ha motivado que el negocio en torno al término se adelante a la investigación, en pos de la buena salud de las cuentas de resultados de quienes los producen. A día de hoy, además de en la leche y los yogures, es posible encontrar champús, lociones para el afeitado, desinfectantes, serums, cosmética facial, pastillas para la caspa y pastas de dientes que proclaman contener microbios vivos que velan por la buena salud del personal. "El problema es que se está metiendo todo en un mismo saco: aquellos usos respaldados por ensayos clínicos y otros que no lo están", explica el doctor Francisco Guarner, presidente de la Sociedad Española de Probióticos y Prebióticos (SEPyP) y una referencia mundial en esta área. "El fabricante que se ha esforzado en demostrar que su producto supone un beneficio cuando se administra en las cantidades adecuadas, se encuentra en las estanterías de las farmacias a la misma altura que otros compuestos de los que no se sabe qué llevan dentro, porque las compañías que los lanzan no se han molestado en realizar un estudio sobre su eficacia", advierte el también investigador sénior del Instituto de Investigación del Hospital Universitario Vall d´Hebron de Barcelona. "Esto ha repercutido en que quien estaba haciendo investigación haya dejado de hacerla", lamenta.

El principal problema es que no son medicamentos

A consecuencia de este "todo vale", muchos supuestos probióticos (que no aportan ninguna prueba de sus beneficios) se llevan la fama (la credibilidad y el dinero), mientras que aquellos respaldados por estudios solventes son puestos bajo sospecha (encima de que cardan la lana…). "Hay una gran necesidad de nuevos ensayos bien diseñados y realizados para explorar el potencial en la presunta mejora de la salud que suponen para las personas sanas", reconocía ya en 2016 Oluf Pedersen, autor de un metanálisis publicado en la revista Genome Medicine, que asegura que dos de los probióticos más utilizados por la industria alimentaria (los lactobacilos y las bifidobacterias) no tenían ningún efecto en la flora intestinal de individuos sin patologías, el principal colectivo al que se dirige su publicidad.

Más recientemente, el 22 de octubre de 2018, The New York Times recordaba en un artículo titulado The Problem With Probiotics, que, como suplementos alimenticios que son están regulados de manera mucho menos estricta que los medicamentos, por lo que no necesitan demostrar su eficacia para ser comercializados, sino solo su inocuidad. Como consecuencia de esta laxitud normativa, algunos fabricantes han fundamentado su estrategia comercial en ofrecer altos márgenes de ganancia a farmacéuticos y al resto de canales de venta, en lugar de airear el efecto de sus bacterias cuando se las compara con placebo. El potente marketing desplegado por esta boyante industria ha hecho que los consumidores se enamoren de los probióticos (que además de integrarse en alimentos, los hay en pastillas, jarabes o sobres), hasta el punto de que, según la revista Forbes, casi 4 millones de norteamericanos los consumen en la actualidad, moviendo hoy 45.000 millones de dólares (unos 40.000 millones de euros) y auspiciando un crecimiento del mercado mundial del 7%.

Y no parecen efectivos en personas sanas

Paralelamente a la buena marcha del sector, más de 16.000 investigaciones científicas han intentado dilucidar en los últimos 30 años si su consumo tiene un reflejo en la calidad de vida de los usuarios. Según explica el dietista-nutricionista Julio Basulto, "en enero de 2016, NHS Choices, el mayor portal de salud del Reino Unido, revisó a fondo los estudios existentes para separar el grano de la paja. El resumen, podría ser que los beneficios comprobados involucran a un número reducido de trastornos relacionados con el aparato digestivo, como diarrea del viajero, síndrome del intestino irritable y las diarreas de niños que tomaron antibióticos. En cambio, no se ha podido ratificar su eficacia para la mayoría de las afecciones para las que también se prescriben, como reforzar el sistema inmunológico, perder peso, prevenir un eccema o dermatitis atópica, y tratar la vaginosis bacteriana, la diarrea crónica, la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, la mastitis o dolor mamario, el espectro autista, la enfermedad hepática, el asma…"En cuanto al yogur (el alimento estrella fermentado –esto es: con microbios amables–), NHS Choices considera que puede ser bueno para las personas intolerantes a la lactosa, así como que es posible que ciertas cepas de bacterias probióticas mitiguen síntomas del síndrome del colon irritable o de la colitis ulcerosa, aunque los investigadores coinciden en que "hacen falta más estudios para recomendarlos".

Muchos expertos trazan una línea divisoria entre las mejoras que producen en enfermos, sobre las que sí hay algunos ensayos clínicos bien diseñados, y las que presuntamente obran en personas que gozan de buena salud, en cuyo caso las evidencias para recomendar su uso son más difusas. La teoría subyacente es que para estas últimas, tomar un probiótico tiene el mismo sentido que un antibiótico cuando no se está enfermo. "Puede ser un complemento al tratamiento, pero no la solución en sí, ya que ello exige ir a la raíz del problema, que tanto puede estar en una mala alimentación como en un estrés desmedido o en el sedentarismo", interviene el dietista-nutricionista Jesús Sanchis, miembro de la Academia Española de Nutrición y Dietética.

Respecto a cómo comemos: "Lo que se está viendo, en todo caso, es que el tipo de alimentación que llevamos hoy en día no es saludable para la microbiota intestinal, ya que carece de fibra y polifenoles", recalca este experto, coautor del libro Alimentación prebiótica (Plataforma). Así las cosas, para prevenir patologías digestivas, antes que el probiótico, se imponen las buenas pautas en la mesa. Y, prácticamente, desde el primer minuto de vida. "La ventana de oportunidad para la microbiota [cuando se conforma nuestra flora, que determinará muchos achaques venideros] se sitúa desde la gestación hasta los tres años de edad; e incluye el parto, el tipo de lactancia (lo ideal es que sea materna) y los primeros alimentos", zanja Sanchis.

Las bacterias que hacen bien a unos quizá no sirvan a otros

Dos estudios publicados en la revista Cell durante el año pasado han arrojado más leña al fuego. En el primero, investigadores del Instituto Weizmann de Ciencias de Israel comprobaron que las bacterias externas que suministran los probióticos no hacen efecto a buena parte de la población. En el segundo artículo, los mismos científicos quisieron analizar cómo estos afectan al intestino cuando se toman para contrarrestar el efecto de los antibióticos de amplio espectro: así, observaron que el tratamiento interfería en la vuelta a la normalidad de la microbiota del paciente en lugar de acelerar su recuperación, como se creía inicialmente.

Ambos ensayos han sido muy criticados por la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos (Isaap, por sus siglas en inglés), debido a sus lagunas metodológicas. Incluso se ha deslizado un posible conflicto de intereses de los autores, puesto que impulsan una empresa privada que promueve el mismo tipo de aproximación personalizada a los probióticos que sugieren los dos artículos científicos de Cell, de los que parece deducirse que comprar cualquier producto probiótico en el supermercado que no se ajuste al particular microbioma del consumidor es tirar el dinero y perder el tiempo.

Francisco Guarner, como representante de la comunidad científica que trabaja en este ámbito, plantea otras dos objeciones a las investigaciones. La primera es que aunque los probióticos no modifiquen la microbiota, esto no debe interpretarse como que no trabajan dentro del intestino, y pone como ejemplo el yogur: "Aunque las bacterias vivas son aniquiladas por el ácido del estómago, ello no impide que se abran y suelten una enzima llamada lactasa que ayuda a digerir la lactosa al 15% aproximadamente de españoles que tienen problemas para descomponer el azúcar de la leche". El criterio que hace servir la OMS o la FAO, "no es que el probiótico quede adherido a la mucosa intestinal, sino que haga efecto", recuerda Guarner, quien también preside el Consorcio Internacional del Microbioma Humano (IHMC), un organismo dependiente de la Comisión Europea.

Sin embargo, no faltan los dietistas-nutricionistas que alegan que incluso este supuesto efecto probiótico del yogur (que, en teoría, permite digerir la lactosa a las personas que no pueden tolerarla) no obedece a los microorganismos y bacterias que aporta el alimento, sino, simplemente, a que un vaso de leche son 200 mililitros y un yogur 125, es decir, la mitad, a lo que hay que sumar que este se toma más lentamente. No obstante, aunque hay poca evidencia de que los probióticos tengan un impacto importante en la estructura general de las comunidades microbianas intestinales de sujetos sanos, más allá del aumento transitorio en la cepa específica que se consume, hay algunas evidencias que sugieren que podrían tener efectos beneficiosos sin necesidad de colonizar el tracto gastrointestinal o alterar posteriormente la composición de la microbiota fecal. La segunda objeción de Guarner es que los autores de Cell no administraron los probióticos al mismo tiempo que los participantes empezaban a tratarse con antibióticos, como es habitual, sino que lo hicieron a posteriori, lo que podría explicar que no surtieran efecto a la hora de restituir el microbioma.

Está claro: será una de las próximas grandes revoluciones

El creciente descrédito que afecta a los probióticos, del que se han hecho eco cabeceras del prestigio de la BBC, la CNN o The Guardian, es causa directa de no exigir a las empresas productoras los mismos requisitos que a los científicos (esto es, que sean, realmente, microorganismos vivos; que se encuentren en las cantidades adecuadas; que se caractericen a nivel de género, especie y cepa; que su estándar se deposite en una colección internacional para que la empresa fabricante esté en disposición de garantizar que la cepa no evoluciona y es siempre la misma que figura en esa colección; que cuente con estudios a doble ciego que demuestren su eficacia en personas y no solamente en animales...) Y coincide, paradójicamente, con otras nuevas líneas de investigación muy prometedoras: hasta la fecha, la inmensa mayoría de los estudios que se han llevado a cabo con los probióticos se han focalizado en procesos agudos (diarreas o estreñimiento), por ser mucho más rápidos y considerablemente más baratos. En cambio, existen poquísimas investigaciones a largo plazo por resultar más difíciles y caras. Según los especialistas en este campo, puede que en esa trayectoria se encuentre el futuro.

De hecho, cada vez un mayor número de expertos coinciden en que algunas de las investigaciones más esperanzadoras se centran en la microbiota intestinal. Muy sintéticamente, comienza a vislumbrarse que muchas enfermedades asociadas al estilo de vida occidental tienen como patrón común una inflamación crónica y defectos en la microbiota, lo que podría dar lugar a probióticos nuevos, mucho más específicos en función del microbioma individual, que sustituyan a los probióticos universales o de talla única actuales.

Según Guarner, hay líneas de investigación muy atractivas acerca de la relación que mantiene el kilo largo de microorganismos –básicamente bacterias, pero también virus, hongos y levaduras– que cada persona aloja en su intestino, con la regulación del sistema inmune y el abordaje de diversos tipos de cánceres y melanomas; pero también con el tratamiento de la obesidad central y del sistema nervioso central. El presidente de la SEPyP se refiere, por ejemplo, a un estudio llevado a cabo por investigadores canadienses entre un grupo de pacientes con el intestino irritable que presentaban, asimismo, un cuadro de depresión. Al valorar su intervención, se percataron de que el probiótico que utilizaron fue más efectivo para aliviar la patología mental que para disminuir el dolor abdominal. Por eso, tras publicarse el estudio en una revista científica de referencia, se replicó la investigación en personas con depresión, pero sin el intestino irritable, y los resultados fueron igualmente buenos.

La pregunta que flota en el aire es: ¿de corregirse estos defectos en la microbiota mejorará el pronóstico de muchas enfermedades? "Ahora mismo no puede saberse", contesta Guarner, "ya que hay muchos datos en modelos animales, pero muy pocos estudios en humanos". Es decir, aunque el conocimiento que se tiene del microbioma es todavía muy escaso, su potencial es revolucionario. A la espera de que llegue ese futuro prometedor, algo parece claro: no es lo mismo hacer investigación aplicada (es decir, que el departamento de marketing utilice como argumento de venta términos pseudocientíficos) que aplicarse en la investigación para que el sector tenga credibilidad.