Lo que una máquina necesita saber sobre ti para decidir si estás sano, enfermo o regular

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Como han experimentado ya muchos ciudadanos, en los hospitales digitales los pacientes son atendidos a través del teléfono por un bot, un algoritmo entrenado para actuar de filtro y, a través de preguntas, averiguar dos cosas: el grado de urgencia de cada caso y el especialista más indicado para solucionar el problema. Sus pesquisas dan pistas de lo que significa tener buena salud (y, sí, pasa por tener buena cara).

El bot dice: ¿Cómo puedo ayudarte?

El usuario responde: No duermo bien.

Bot: De acuerdo. Para poder ayudarte necesito hacerte antes dos preguntas. ¿Cuántos años tienes?

Usuario: 37.

Bot: ¿Eres hombre o mujer?

Usuario: Hombre.

Bot: ¿Sueles sentirte a menudo triste, bajo de ánimo o deprimido?

Usuario: A veces.

Bot: ¿Estás teniendo discusiones o enfrentamientos con más frecuencia de la habitual?

Usuario: Sí.

Las consultas virtuales permiten diagnosticar al 80% de los pacientes de forma precisa, mediante un interrogatorio protocolizado y la información que facilita el usuario

Finalmente, tras una batería de preguntas, el bot da su veredicto: "En función de la información que me has dado, parece que en este momento estás con más irritabilidad que la habitual. Esto no solo te hará sentir mal a ti, sino que, además, aumentará las tensiones con las personas de tu entorno. La intervención más apropiada en estos casos es la psicológica, pero, primero, deberías pasar por una valoración previa, que explore bien si esto te está afectando también a otros niveles. Si no tienes un médico de referencia, puedo recomendarte un especialista de mi cuadro médico".

Este caso real, extraído del asistente virtual psicológico que utiliza Sanitas, ilustra lo que se augura que será la medicina del futuro: que Eliza, como se llama el anterior chatbot (programa informático que habla), en honor a la primera de su especie (cuya paternidad se atribuye al laboratorio de inteligencia artificial del Instituto Tecnológico de Massachusetts en la década de los sesenta), pueda desarrollar las funciones de una psicóloga. Eliza no solo hace preguntas, sino que también puede mantener una conversación y explicar al paciente qué le pasa. Tras haber sido entrenada con miles de terapias cognitivo-conductuales, este algoritmo rastrea en su base de datos hasta encontrar el mejor diagnóstico posible.

"Hay un número alto de personas que no piden ayuda psicológica por pudor o vergüenza, incluso por desconocer si lo que les ocurre es motivo de visita a un especialista", explica César Morcillo, jefe de Medicina Interna del Hospital CIMA-Sanitas de Barcelona y director médico del nuevo hospital digital que la compañía aseguradora prevé inaugurar en Madrid, tan pronto como la situación lo permita. Por ahora, el 41,6% de las personas que han interactuado con Eliza (1.308 pacientes) presentaban síntomas de depresión, otro 28,1% (884 personas) tenía el ánimo irritable y un 26,8 (843 usuarios) padecía ansiedad y estrés. Hoy muchas de ellas reciben tratamiento. Algunas solo necesitaron del asistente; otras sumaron el apoyo de un especialista de carne y hueso.

La dermatología y su idilio con las pantallas

"Hemos avanzado más en 15 días que en los últimos cinco años. Si antes teníamos que convencer a los pacientes para que hicieran telemedicina, ahora vienen corriendo", confirma Jaime del Barrio, presidente de la Asociación Salud Digital. "A partir de ahora, puede cambiar todo. ¿En qué sentido? En la manera de diagnosticar y prever las enfermedades, en el modo de relacionarnos entre profesionales y pacientes, en la forma de priorizar los recursos disponibles y, sobre todo, en la necesidad de optimizar la gestión de los datos para que exista una única foto, ya no solo del sistema nacional de salud, sino también del conjunto mundial, algo que hasta hace muy poquito era impensable", añade este senior advisor de Healthcare & Life Sciences en Ernst & Young.

La Asociación Médica Americana (AMA) estima que casi el 75% de las visitas presenciales al galeno son innecesarias o podrían sustituirse por una atención médica a distancia. "Cuando aparece una solución tecnológica que responde a una necesidad, la implementación es muy rápida", resalta Morcillo. Para muestra, un botón: "Durante la crisis del coronavirus, hemos visto cómo nuestras videoconsultas se multiplicaban por diez: si antes de la pandemia hacíamos unas 300 al día, ahora atendemos de promedio 3.500", cuantifica. Con un plus añadido: "El 90% de los que las prueban, repite", destaca. "Los médicos de atención primaria", interviene Del Barrio, "se quejan de que solo disponen de 10 minutos para atender a cada paciente, pero se podría añadir que 8 de esos 10 minutos los dedican a luchar contra su ordenador. El objetivo es emplear la totalidad del tiempo a explorar al paciente y poder automatizar la parte administrativa", explica el licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cantabria.

Hace una semana, Del Barrio recibió una llamada en su domicilio, sito en el barrio de Chamartín (Madrid), de alguien preocupado por haberse contagiado de Covid-19 en Chamberí. "Me dijo que tenía tos, febrícula y la boca blanca", recuerda. "En la videollamada que mantuvimos, le pedí que me enviara por WhatsApp una foto de la lengua y pude descubrir que sufría una candidiasis, una infección por hongos", relata, por lo que le recetó un antifúngico. Posteriormente, Del Barrio supervisó la evolución del paciente hasta ver desaparecer la lesión, según reveló una segunda foto.

La dermatología es, de hecho, la segunda especialidad más demandada (tras la medicina general) en las videoconsultas, pese a basarse en la pura observación física. Cuando un cliente se pone en contacto con un chatbot conversacional para informar, por ejemplo, de una peca sospechosa, este puede pedirle que envíe una foto al hospital a través de aplicaciones como Triage, que diagnostican decenas de enfermedades cutáneas (acné, pie de atleta, celulitis, psoriasis, herpes genital, psoriasis de las uñas, pediculosis, rosácea...) y sugieren, en cada caso, los cinco mejores tratamientos.

Por su parte, Skin Vision es capaz de discernir si un lunar común puede encubrir un tumor, información que el dermatólogo coteja, por ejemplo, realizando una biopsia. Grosso modo, se estima que las consultas virtuales permiten diagnosticar al 80% de los pacientes de forma precisa, mediante un interrogatorio protocolizado y la información que facilita el usuario, tanto de su propio cuerpo como de las pruebas diagnósticas de las que dispone, a través de la cámara del teléfono móvil.

No se recomienda hacer videoconsultas para seguimientos de patologías complejas, empeoramientos de la enfermedad base o cuadros agudos que aparecen de forma súbita

Diagnósticado y monitorizado en la distancia

A día de hoy, con la telemedicina es posible identificar y tratar casi cualquier patología. Aunque la lista es amplísima e incluye trastornos mentales como ansiedad, ataques de pánico, fobia y estrés, un asistente médico basado en inteligencia artificial como Mediktor, ha demostrado ser capaz de diagnosticar de forma fiable infecciones respiratorias de las vías superiores; afectaciones del tracto urinario; lumbociatalgias; otitis; contusiones; esguinces; dolores abdominales inespecíficos; cefaleas; tendinitis; gastroenteritis agudas; vértigo; cervicalgias... Las videoconsultas también resultan ideales para seguir procesos crónicos previamente diagnosticados en la consulta, sin necesidad de desplazarse hasta allí, o para resolver las pequeñas dudas que tienen los pacientes tras visitar al galeno.

Además, permiten prescribir pruebas diagnósticas a pacientes que necesitan un volante para hacerse una analítica de control, así como ajustar la medicación o cambiar el tratamiento de enfermedades crónicas con tendencia a descompensarse. Para supervisar su correcta evolución, los telemédicos interpretan el análisis de sangre y otros parámetros físicos, que se pueden medir con wearables que el paciente puede incorporar en su vestimenta (pulseras de actividad, relojes inteligentes, etcétera) o tener en casa, como aparatos de presión arterial, medidores de oxígeno, parches cutáneos que son termómetros... Cuando estos dispositivos están conectados a una aplicación, los datos llegan directamente al equipo médico del hospital para detectar en tiempo real la evolución de la enfermedad y poner remedio a tiempo.

En cambio, no se recomienda hacer videoconsultas para el seguimiento de patologías complejas, empeoramientos de la enfermedad base o cualquier dolencia que requiera ser tratada urgentemente en el hospital, como pueden ser cuadros agudos que aparecen de súbito.

"¿Te cuesta mover una mesa?" y otras preguntas de 'chatbot'

"Cuestionan, exactamente, lo mismo que un médico en una visita presencial", despeja Morcillo. En función de la respuesta del usuario, el bot está entrenado para hacer la segunda mejor pregunta, según la práctica médica. Esto quiere decir que si el usuario responde de forma diferente de un día a otro, las preguntas del bot también serán distintas. Existen cuestionarios médicos protocolizados, como el SF-12, que permiten objetivar en una puntuación algo tan subjetivo como el estado de salud, para medirlo y, posteriormente, poderlo comparar en el tiempo. Son preguntas del tipo: "¿Te limita tu salud actual para hacer estas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto?".

A partir de aquí, se dan diversas posibilidades al usuario para que se decante por una de ellas, como, por ejemplo, si "realizar esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora" limita mucho, poco o nada a la persona en cuestión. A su vez, existen cuestionarios específicos para la hipertensión arterial (como el Minichal, que consta de 16 preguntas que hacen referencia a los últimos 15 días y ofrece cuatro posibles opciones de respuesta), la insuficiencia cardiaca (según la escala de valoración funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York), el asma, la adherencia a la dieta mediterránea...

Así reaccionan si exageramos, mentimos, distorsionamos...

Hay varios tests para diagnosticar la covid-19 a distancia. El primer consejo a los médicos que propone British Medical Journal es evaluar, a través de vídeo, si el posible contagiado tiene cara de enfermo o no

Durante las últimas semanas, muchas personas se han imaginado lo peor al toser o sentir ardor de garganta. De alguna manera, el coronavirus ha acentuado la tendencia a asumir el peor escenario posible. También las búsquedas en Google probablemente han contribuido a que aumenten los cuadros de ansiedad provocados por la posibilidad de caer enfermo. Sin embargo, la actual pandemia está haciendo difícil determinar qué cantidad de preocupación es excesiva y qué cantidad es normal. La telemedicina está ayudando en este aspecto, al posibilitar contrastar síntomas sin tener que desplazarse al hospital. Hay varios test para diagnosticar a distancia a quienes temen haberse contagiado de coronavirus, como el cuestionario sugerido por la Universidad de Oxford o el propuesto por las revista científica The British Medical Journal. Ambos detallan qué se debe preguntar al paciente o qué se aconseja mirar en la exploración física en vídeo.

Básicamente, estos cuestionarios rastrean el historial clínico del individuo en busca de factores de riesgo (ser fumador, sufrir una enfermedad hepática crónica, padecer asma, dolor u opresión del pecho) y permiten realizar exploraciones físicas por imagen. El primer consejo de The British Medical Journal para explorar a un posible contagiado de coronavirus, por ejemplo, es evaluar si tiene cara de enfermo o no. En el Hospital CIMA-Sanitas de Barcelona, por su parte, los pacientes que son dados de alta tras superar la covid-19 son controlados mediante una aplicación llamada Salud Conectada, que enlaza por bluetooth con el móvil y avisa al equipo médico cuando, por ejemplo, hay un descenso del nivel de oxígeno (la aplicación incorpora un medidor), al margen de proponer cuestionarios para ponderar, en función de diferentes escalas, la falta de aire, la tos, la dificultad para conciliar el sueño...

La pregunta es: ¿tener miedo al peor de los escenarios puede llevarnos a distorsionar la realidad y acabar confundiendo a la máquina? "No es algo que esté sucediendo", responde, categórico, César Morcillo: "Hay quienes exageran sus síntomas y quienes los minimizan, pero el médico [cuando le llega el informe del chatbot] sabe discernir quién es quién", confirma Del Barrio, tras apelar al "ojo clínico" (es decir, a los miles de casos con una sintomatología parecida que cualquier especialista ha observado durante su trayectoria y a su capacidad para discernir qué enfermedad puede estar provocando el cuadro clínico del paciente).

En resumen, los doctores acostumbran a fruncir el ceño y a sospechar cuando surge una discrepancia manifiesta entre las pruebas médicas (analíticas, radiologías....) y los datos aportados por el paciente durante la entrevista clínica, con independencia de que esta sea presencial o a distancia, o de que las preguntas las formule un bot o un profesional de carne y hueso. De todas formas, según la literatura médica, los trastornos que el paciente acostumbra a simular más son los asociados al dolor crónico (traumatismos, lumbalgias, fatiga), así como los de estrés postraumático y los fallos de memoria.

A partir de aquí, cada maestrillo tiene su librillo. Morcillo, por poner un caso, cuando alguien dice tener un cólico nefrítico que, presuntamente, le ocasiona un punzante dolor abdominal, sugiere al sujeto realizar unas maniobras y las observa a través de la cámara. "Le puedo pedir que se agache y preguntarle si siente dolor. Si responde afirmativamente, no dice la verdad, ya que el riñón no duele al moverse", desvela.

Ahora bien, "se trata de una situación rarísima, ya que el único que se engaña en estos casos es el paciente", indica Del Barrio. "Dado que al 'chatbot' lo programa el médico, las preguntas que hace son exactamente las mismas", anota Morcillo. En todo caso, la percepción del dolor es un desafío para los telemédicos. Lo habitual es puntuarlo del 1 al 10 (como propone la escala visual analógica, o EVA, para diferenciar el leve del moderado y el severo). Asimismo, cuando un paciente es dado de alta en el hospital tras una intervención quirúrgica, un chatbot contacta con él cada 8 horas y le pregunta la intensidad del dolor que padece y, en caso de responder que es mucho, el sistema genera una alerta y una enfermera lo llama por teléfono. Existen también preguntas para describir el tipo de dolor: agudo o crónico, constante o intermitente, punzante o inespecífico...

No era el alma, sino los huesos: lo que una mala cara refleja

También hay aplicaciones, como Pain Check, pensadas para personas mayores con demencia que no pueden expresar con palabras su dolor. Solo con analizar la expresión facial (labios apretados, ojos medio entornados) pueden calibrar el grado de dolor o si responden mejor al tratamiento. A su vez, hay otros programas basados en una técnica llamada fotopletismografía que detectan, a través de la cara, el latido del corazón la temperatura, el ritmo cardiaco, la concentración de oxígeno...

Según el artículo Nuevas tecnologías digitales en la práctica médica, publicado en la revista Medicina Clínica, la telemedicina tiene ya "mejor capacidad diagnóstica que los radiólogos a la hora de interpretar una radiografía o una tomografía computerizada, que los patólogos para detectar metástasis y que los oftalmólogos para identificar una retinopatía diabética". Actualmente, incluso están apareciendo algoritmos de reconocimiento del habla que permiten interpretar no solo lo que se dice, sino también cómo se dice (en función de la velocidad, el número de pausas, el tono de voz, las fluctuaciones...), para diagnosticar de manera no invasiva el riesgo de suicidio, la depresión y la insuficiencia cardiaca.

Para saber qué otras novedades nos depara la telemedicina, nada como mirar a China, donde ya hay cabinas que te ofrecen un diagnóstico y su medicamento. Además, ¿cómo puede ser que el 60% de las apps relacionadas con él cáncer no distingan ciencia de publicidad? Sigue profundizando en el tema en el número de mayo de BUENAVIDA, descargable gratis en este enlace.