Así es el protocolo de atención primaria con el que Madrid intentará saltar a la fase 1
Hasta el pasado domingo, los centros de salud no recibieron las instrucciones precisas para la obligatoria detección precoz y seguimiento de casos de coronavirus
Pasar a fase 1. Esa volvió a ser la petición este lunes de la Comunidad de Madrid al Ministerio de Sanidad durante el Consejo Interterritorial de Salud, una solicitud verbal que deberá ser formalizada este miércoles con el envío del informe técnico que la respalde. Pero ¿qué ha cambiado en la región desde el pasado viernes, tras la dimisión de la directora de Salud Pública por negarse a avalar la petición del cambio de fase y la decisión de los expertos de que Madrid debía esperar? Las razones para continuar en la fase 0 fueron, principalmente, unas unidades de cuidados intensivos (UCI) no lo suficientemente descargadas y la falta de refuerzo en atención primaria, sin personal suficiente y sin un protocolo para la detección y el seguimiento de nuevos casos de coronavirus.
La presión en las UCI, que no depende tanto de la acción política como de la propia evolución de la enfermedad de los pacientes, ha bajado: este martes hay 431 graves en esas camas y es el segundo día que la ocupación se mantiene por debajo del 100% de la capacidad original del sistema público con la que Madrid comenzó la crisis, 500 puestos. En atención primaria, los 648 contratos que anunció el consejero de Sanidad, Enrique Ruiz Escudero, aún no han llegado y hasta el domingo por la noche los centros de salud no recibieron ese protocolo para comenzar con el rastreo obligatorio que permita avanzar en el control de la pandemia y, por tanto, en la relajación del confinamiento. El viernes, cuando Madrid pidió el paso a la fase 1, pretendía hacerlo sin cumplir con los requisitos establecidos por el ministerio.
Ahora ese documento establece el procedimiento para catalogar los casos sospechosos, los positivos confirmados y los contactos estrechos, obliga a entregar los resultados de laboratorio en un máximo de 48 horas y especifica que los “test rápidos, en general, no deben usarse para el diagnóstico ni para la toma de decisiones clínicas, hasta que esté disponible la evidencia que respalde su uso para estas indicaciones". "No se recomienda la utilización de test serológicos rápidos para el diagnóstico de casos”, añade.
¿Para qué servirán los test rápidos?
Según el documento, las indicaciones de los test serológicos en atención primaria para los casos asintomáticos serán:
Para el conocimiento del estado serológico de pacientes que han sido clasificados como “posibles”, en los que en el momento de la valoración han pasado al menos 14 días desde la fecha de diagnóstico y que están asintomáticos. En estos casos, si el criterio del médico lo aconseja, puede realizarse la valoración serológica.
Para la realización de estudios reglados, para conocer el estado serológico de poblaciones específicas que están asintomáticas.
Y, en pacientes asintomáticos por criterio médico, para la detección de casos con infección resuelta.
El protocolo exige también que se reajusten las agendas de los profesionales con los calificados de “huecos TEL” para la atención telefónica a los pacientes, que deberá ser el mismo día que el paciente haya llamado. Da las instrucciones para el triaje que ha de existir a la entrada de los centros y los circuitos separados para pacientes sospechosos de covid-19 y otras patologías: los pacientes sospechosos de esta infección deberán acudir con mascarilla obligatoria y serán citados en el centro “en las franjas horarias con menor afluencia de pacientes”.
Casos positivos y sospechos y contactos estrechos
El protocolo establece como casos confirmados aquellos "con o sin cuadro clínico pero con PCR u otra técnica de diagnóstico molecular que se considere adecuada positiva y aquellos que cumplan con los criterios clínicos, con PCR negativa y resultado positivo a IgM [que tenga anticuerpos] por serología (no por test rápido)".
Los probables serán los casos de infección respiratoria aguda grave con criterio clínico y radiológico compatible con covid-19 con resultado PCR negativo o no concluyente.
Los contactos estrechos serán “cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso: personal sanitario o sociosanitario que no han utilizado las medidas de protección adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar” y “cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros (por ejemplo, convivientes, visitas) y durante más de 15 minutos”.
También establece una guía para la toma, conservación y envío de las muestras —se recogerán diariamente por un servicio de mensajería— para su análisis y el registro de resultados e incide en que se ponga “especial foco” en la fecha de inicio de los síntomas. “Se está desplegando la integración e informatización de la prueba mediante el laboratorio automático con cada hospital de referencia para garantizar la trazabilidad de la muestra y la vuelta de resultados”, reza el documento.
El resultado de la prueba se integra en la historia clínica de cada paciente y esos datos se enviarán de forma automática y diariamente al área de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública. “Es necesario que ante la ausencia de profesionales se organice el circuito para garantizar la revisión de los resultados de laboratorio y la realización del registro de la encuesta, así como la atención que requieren los casos confirmados mediante [pruebas diagnósticas] PCR en esta fase de transición”.
Programas que funcionan pero sin personal de refuerzo para manejarlos
Cómo garantizar esa posible ausencia de profesionales es lo que no indica el documento. Este martes, ya funcionan en el sistema informático de atención primaria los programas de seguimiento, sospecha, detección precoz y el del resultado de pruebas, pero “hay lo que ha habido desde el principio", asegura Antonio Cabrera, médico de Medicina de Familia en el centro de salud Daroca, en el distrito de Ciudad Lineal de la capital. "Nada nuevo. Ni más personal para hacer ese trabajo extra ni materialización de la coordinación con Salud Pública”, critica Cabrera.
En su centro harían falta 10 personas de refuerzo para ponerse en marcha. “El cálculo más óptimo es que haya un rastreador por cada 5.000 ciudadanos [es la cifra que se va a poner en marcha en Alemania]. Aquí atendemos alrededor de 50.000 tarjetas sanitarias. Los recursos que han destinado son claramente insuficientes”, alega este facultativo. Según ese cálculo, Madrid necesita 1.328 de esos rastreadores, personal para detectar casos sospechosos, investigar los contactos estrechos que ha tenido el afectado mediante una entrevista con preguntas específicas y anotar esa información en un sistema informático.
Para hacer ese trabajo se iban a incorporar este lunes los 16 residentes de último año de Medicina Preventiva que hay en la Comunidad. Pero, tras una reunión este lunes en la que no se terminaron de acordar las condiciones y una segunda fallida la mañana de este martes —se convocó a los residentes de nuevo en la gerencia de Atención Primaria, pero se anuló—, esa incorporación, por el momento, no se va a producir.
El cálculo más óptimo es que haya un rastreador por cada 5.000 ciudadanosAntonio Cabrera, médico de atención primaria
“Sin contar con que a Madrid, sin pandemia, le harían falta alrededor de 600 médicos, 160 pediatras y unas 700 enfermeras para ponernos en la media nacional de tarjetas sanitarias por profesional. Estamos hablando de casi 1.500 personas solo para ponernos en la media, ya no te digo para dar respuesta a algo extraordinario”, añade Cabrera.
Aunque el ojo del huracán ha estado en los hospitales, los centros de salud han estado lejos de estar parados. Los que se mantuvieron abiertos tras la reorganización de la atención primaria para dotar al hospital de campaña de Ifema de profesionales, que funcionó mayoritariamente por el trabajo de personal de esta área, han estado haciendo miles de llamadas para el seguimiento telefónico de pacientes leves de covid-19 —llevan un total de 285.771 pacientes en seguimiento acumulados—, han hecho atención domiciliaria y han continuado en la medida de lo posible con sus pacientes habituales.
El futuro de los residentes de medicina de familia sigue en el aire
“Aunque ha bajado el pico de casos, yo sigo teniendo que hacer 50 llamadas a mis pacientes, covid y no covid, porque no han desaparecido el resto de problemas de salud. Hay que evaluar si tienen que venir aquí, si hay que verlos en persona, además la carga burocrática de las bajas que han surgido por covid y ahora la detección precoz con el rastreo y los test masivos”, enumera el facultativo. Hasta ayer, la orden de la consejería era hacer PCR a los servicios esenciales (policía, bomberos, sociosanitarios...), ahora “también a aquellos que tengan síntomas leves”, añade Cabrera.
Charo Cadenas, enfermera en un centro de salud de Móstoles, cuenta que han pedido refuerzo de personal este mismo lunes: “No sé si en la próxima semana llegará, por el momento, nuestra plantilla es la de siempre para todo este cambio, que empieza ya hoy”. Relata como han tenido que hacer malabares para ajustar la plantilla a los turnos, al nuevo triaje, a la carga de la burocrática de los programas informáticos y la añadida de los domicilios: “Que son más y a los que hay que acudir con todas las medidas de seguridad y las viseras que tenemos son malísimas, casi no ves... Lo que llevamos diciendo dos meses”.
“Hace falta organizarnos para poder hacer todo esto”, advierte Cabrera. Dice que “solo es posible con refuerzo, y con una coordinación entre Salud Pública y atención primaria, pero con equipos preparados y dotados”. Por eso, alega, es “incomprensible” que no se esté formalizando ya la contratación de los residentes de último año de Medicina de Familia (R4).
Cristina Sanz es una de esas R4: “Ahora mismo somos 187 residentes, a 12 de mayo nadie se ha puesto en contacto con nosotros, nuestras direcciones asistenciales no nos han hablado de ningún contrato. El 26 de mayo nos vamos al paro”. Sanz explica que lo que ofrecen es “absolutamente precario”: suplir vacaciones o bajas o rellenar huecos. “Lo que llaman contratos de área, que cada semana te mandan al centro de salud donde falta algo, así que toda la esencia de la primaria, el seguimiento y lo longitudinal, se pierde”, añade.
No entiende cómo, en el contexto actual, la Comunidad no establece un plan de contrataciones. Madrid registra este martes 69.849 casos confirmados por PCR y test de anticuerpos, aún tiene 2.357 pacientes hospitalizados y 431 en UCI; y contabiliza 13.857 fallecidos entre hospitales, domicilios, centros sociosanitarios y otros lugares. “Hemos trabajado los últimos dos meses como cualquier otro médico. En los últimos 30 días he hecho 240 horas, en Ifema, en el hospital [el Infanta Leonor, donde hace guardias en Urgencias], en el centro de salud. ¿Y ahora qué?”.
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