La relación entre psiquiatra y paciente también importa para recetar medicamentos

Una artista visual llegó al consultorio con una mezcla de urgencia y recelo. Su médico le había recomendado medicación, pero ella quería una segunda opinión. Quería aliviar insomnio, ansiedad y pensamientos intrusivos, pero temía que el fármaco apagase la chispa que alimentaba su obra. “Tengo miedo de perder mi filo creativo”, dijo. En otra consulta, un paciente me confesó: “No quiero tomar antidepresivos porque siento que me cambiarán, que dejaré de reconocerme”. No temía efectos adversos, sino algo más profundo: la sospecha de que el medicamento actúa también sobre la identidad. En última instancia, cada tratamiento es una intervención en la que confluyen el cuerpo, la mente y la historia personal. Requiere escucha, respeto y tiempo. Lo que cura no es solo el fármaco, sino la posibilidad de decir: “Esto me ayuda, pero sigo siendo yo”.

Desde el Centro Austen Riggs de Massachusetts, el psiquiatra David Mintz propone un enfoque más amplio que denomina “psicofarmacología psicodinámica”, según la cual los fármacos no actúan en un vacío biológico, sino dentro de un marco psicológico, relacional y simbólico. La interpretación del paciente puede potenciar o interferir con el efecto. No es solo una cuestión química, sino también un mensaje. Para algunos, es una capitulación, una admisión de fragilidad o una transgresión a la autosuficiencia; para otros, un emblema de dominio externo o un eco de la niñez, cuando se sentían imposibilitados de expresar resistencia.

Mintz recuerda el entusiasmo de los años noventa, cuando el presidente estadounidense George H. W. Bush anunció la “década del cerebro” y auguró que en 10 años se erradicarían las enfermedades mentales. Ese optimismo simplista, sustentado en la biomedicina, terminó por despojar a muchos pacientes psiquiátricos de su capacidad de acción y los relegó a una posición pasiva, esperando un “cúrame”. Para Mintz, esta es la mayor desventaja cuando se intenta mejorar. Del mismo modo que los niños dejan de aferrarse a su osito de peluche —al que atribuían poderes calmantes— cuando interiorizan las cualidades que le habían conferido, el poder que se ha canalizado hacia el fármaco debe devolverse a la persona. Si se espera que la medicación lo solucione todo, se corre el riesgo de transferirle toda la responsabilidad del cambio y condenar a la persona a la cronicidad.

La evidencia respalda esta visión integradora: entre el 50% y el 80% de la respuesta a la medicación se debe a factores psicológicos. Las expectativas, experiencias previas, ambivalencias no expresadas y, sobre todo, la calidad de la relación médico-paciente son factores que influyen. Un estudio suizo con más de 130 personas reveló que las representaciones mentales condicionan la adherencia: miedo a sufrir daños, pérdida de control o sensación de alienación fueron los temas más frecuentes, mientras que la idea de beneficio apareció en quinto lugar. Para muchos, el medicamento no es solo una herramienta terapéutica, sino un objeto cargado de ambivalencia simbólica. Las metáforas que utilizan para describirlo —muletas, venenos, parches emocionales— revelan una tensión entre el deseo de alivio y el temor a la transformación. Esta ambivalencia está incluso presente en su etimología: pharmakon significa tanto remedio como veneno, y pharmakos era el chivo expiatorio sacrificado en un ritual para purificar la comunidad.

En pacientes con una buena relación con su médico, el placebo puede ser más eficaz que el antidepresivo en pacientes que no confían en él

El hallazgo más sorprendente de un metaanálisis reciente sobre los efectos del placebo en pacientes con depresión fue que hasta el 80% de los beneficios asociados a los antidepresivos pueden explicarse por el efecto placebo —no son azúcar, activan procesos fisiológicos reales—. Otro dato inquietante es que también pueden generar efectos adversos o “efecto nocebo”, como ansiedad, insomnio o síntomas somáticos, cuando quien recibe el tratamiento anticipa un daño o desconfía de él. Esto respalda la idea de Mintz de que las expectativas del paciente pueden tener más influencia que el principio activo del fármaco. En pacientes con una buena relación con su médico, el placebo puede ser más eficaz que el antidepresivo en pacientes que no confían en su médico. Y, dicho sea de paso, los estudios han demostrado que cuando el médico lo explica desde el principio, el efecto placebo no se anula.

“Cuando la relación entre el médico y el paciente se ve afectada por los recortes en los sistemas nacionales de salud, se pierde la parte más poderosa del tratamiento”, reitera Mintz, y añade que, bajo presión, los médicos también tienden a simplificar y a recetar medicamentos para hacer frente a su propia sensación de impotencia, aunque quizá hubieran preferido un enfoque más integral. En última instancia, no solo importa qué se prescribe, sino también cómo se prescribe: lo que parece un detalle concentra los conflictos que atraviesan la vida de la persona. Quizá por eso Kipling advirtió en 1923: “Las palabras son, por supuesto, el fármaco más poderoso con que cuenta la humanidad”.