La tuberculosis rebrota

Se creía erradicada desde hace 30 años en los países desarrollados. Pero ahora la 'enfermedad de los románticos' ha resurgido de la mano del sida y la inmigración. España es el segundo país más afectado de la UE, con una tasa de incidencia cinco veces superior a la media.

En España, la tasa de incidencia es de más de 20 casos por cada 100.000 habitantes; en Francia, 10, y en Holanda, 8

El tratamiento antiguo consistía en aislar a los pacientes en lugares soleados donde reposar y respirar aire puro

Fue la enfermedad más asociada con el movimiento romántico durante todo el siglo XIX, que la revistió de un halo de misterio literario y artístico. Y gracias a la tuberculosis, el escritor alemán Thomas Mann, como réplica a su Muerte en Venecia, reflejó con genialidad en La montaña mágica, escrita entre 1911 y 1923, la seducción que la muerte y la enfermedad ejercen sobre el ser humano. Así, el bacilo de Koch se convirtió en el gran protagonista de una de las obras maestras de la literatura universal, cuyo argumento se desarrolla en el sanatorio antituberculoso de Davos (Suiza).

Pero la realidad es mucho más dura y prosaica. Se trata de la enfermedad que más mata, la que más muertes ha causado en toda la historia de la humanidad, la mayoría de ellas en los países pobres. Y ahora mismo sigue siendo la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa, tras el sida, razón por la que la OMS la ha declarado "una emergencia global", responsable de 8.000 muertes al día en el mundo. De los tres millones de fallecimientos anuales que genera, sólo 40.000 se producen en las naciones ricas. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año hay unos nueve millones de enfermos nuevos. Además, en España la tasa de tuberculosis es cinco veces superior a la media europea, y el nuestro es el segundo país de la UE, tras Portugal, en incidencia de esta enfermedad.

"Os someteré al temor, a la consunción y a la fiebre, que gasta los ojos y consume la vida", dijo Dios en el libro del Génesis al expulsar a Adán y Eva del Paraíso tras probar el fruto prohibido, escena magistralmente pintada por Miguel Ángel en los frescos de la Capilla Sixtina. Y consunción se llamó a la tuberculosis hasta no hace mucho tiempo. Del mismo modo, se la conocía con el nombre de tisis, dado por Hipócrates y muy empleado en el siglo XIX.

Pero esta dolencia no sólo ha destrozado los pulmones de los afectados. Ha hecho también estallar en mil pedazos el corazón, al ser la causa de la ruptura de bellas historias de amor literarias, como La dama de las camelias, del francés Alejandro Dumas, más tarde llevada a la ópera por el italiano Giuseppe Verdi en La Traviata, y popularizada por la versión clásica cinematográfica, con Greta Garbo, y más recientemente, con la película musical de Moulin Rouge, protagonizada por Nicole Kidman.

En el siglo XIX, la enfermedad romántica por excelencia llegó a ser considerada en los círculos sociales más selectos de ciudades como París y San Petersburgo la dolencia que "acompañaba a los poseedores de las más altas cualidades del espíritu, como los poetas, los músicos, los sabios…".

Y no sólo segó la vida de personajes literarios principales, o secundarios, como algunos de los creados por Dostoievski. También afectó desde finales del siglo XVIII a escritores como Larra, Espronceda, Bécquer, Zorrilla, Baudelaire, Balzac, Verne, Twain, Poe, Tolstói, Dickens y Stendhal; músicos como Chopin, Beethoven, Mozart, Haydn, Verdi, Pergolesi y Wagner; pintores como Goya y Van Gogh, y hombres de Estado, pensadores y reinas como Bolívar, Napoleón, Bismarck, Juárez, Lincoln, Marx y Victoria I.

Sin embargo, los expertos reconocen que no son todos los que están ni están todos los que son. En algunos de estos casos no existió un diagnóstico confirmado, y tal vez en aquella época la infección fuera confundida con otros cuadros pulmonares o respiratorios graves. Posiblemente esto ocurriera también varios siglos antes con santos como Francisco de Asís.

Según la historia de la medicina, este mal fue descrito en 1819 por Laenec; en 1865, Villemin descubrió que era contagioso y se transmitía por vía aérea mediante las minúsculas gotitas que al hablar, toser y estornudar expele el enfermo. El término de tuberculosis fue adoptado después de que el alemán Robert Koch demostrara en una comunicación científica el 24 de marzo de 1882, en el transcurso de una sesión de la Sociedad de Fisiología de Berlín, que el Mycobacterium tuberculosis, luego también denominado bacilo de Koch, fuera el único agente causante.

El desconocimiento que siglos antes existía sobre esta grave enfermedad causaba tanto pavor como el cólera o la peste, y el temor al contagio llevaba al aislamiento más absoluto de los enfermos. En España, según el edicto del rey Fernando VI promulgado en octubre de 1751, todo aquel aquejado de tuberculosis era tratado con el mismo rigor que los leprosos. Surge así la época de los grandes sanatorios antituberculosos europeos, basándose en el principio de aislamiento introducido por los españoles. Uno de los casos más célebres de huida es el de Frédéric Chopin y su compañera George Sand, que se refugiaron en la isla de Mallorca.

Hasta la década de los sesenta del siglo XX no cambia radicalmente la forma de abordar esta enfermedad; del ingreso hospitalario se pasa a un tratamiento ambulatorio, gracias a la introducción de la rifampicina, combinada con algunas otras drogas conocidas con anterioridad.

Metidos ya en el siglo XXI, es preciso alertar del rebrote. El doctor Julio Ancochea, director del programa de tuberculosis de la Comunidad de Madrid y jefe del servicio de neumología del hospital universitario de La Princesa, señala que todos los años más de 10.000 españoles contraen la enfermedad. Este especialista, que dirigió el pasado verano el curso Tuberculosis en el siglo XXI: realidad y compromiso, organizado por la Universidad Autónoma de Madrid, afirma que España presenta unas cifras de tuberculosis sensiblemente superiores a las de los países de nuestro entorno. "De esos 10.000 nuevos casos de tuberculosis cada año, la mitad son altamente contagiosos. Esto supone una incidencia de entre 20 y 25 casos por 100.000 habitantes". Sin embargo, las cifras oficiales del registro del Ministerio de Sanidad muestran una tasa de 17-18 casos por cada 100.000 habitantes. "Pese a que se trata de una enfermedad de declaración obligatoria", apunta Ancochea, "no se notifican todos los casos".

De cualquier modo, esta proporción es de cuatro a ocho veces superior -según se manejen estimaciones o datos oficiales- a la del resto de los Estados desarrollados. Un país tan próximo como Francia ilustra bien la magnitud de la diferencia: tiene una incidencia de entre 10 y 12 nuevos casos al año por 100.000 habitantes. En Holanda, la situación es mucho más favorable aún: se reduce al 8 por 100.000.

A juicio del doctor Javier García Pérez, especialista del servicio de neumología del hospital de La Princesa, el elevado número de casos que actualmente hay en España se relaciona con "la creencia, errónea, que se instaló en los años setenta del siglo pasado, que consideraba que era una enfermedad prácticamente erradicada", lo que llevó a bajar la guardia en su prevención y sospecha diagnóstica. "Hay que añadir", continúa, "el alto porcentaje de enfermos tuberculosos que además estaban infectados por el virus del sida, fenómeno que está disminuyendo en los últimos años, y las bolsas de pobreza y marginación social que han surgido con el fenómeno de la inmigración".

Este especialista considera que el perfil epidemiológico actual de los enfermos obliga a la adopción conjunta de medidas sanitarias y sociales para disminuir el número de casos. Advierte además de que este proceso es "un gran simulador en cuanto a la expresión de los síntomas", que a menudo no son específicos. Aun así, los más característicos, según aclara, son tos seca o con expectoración sanguinolenta, fiebre o febrícula, cansancio e incluso pérdida de peso.

Joan Caylà, coordinador del Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), agrega que hoy día en las grandes ciudades como Madrid y Barcelona más del 30% de los casos se presenta en población inmigrante.

Altos representantes de la OMS han llegado a reconocer que algo está fallando en España, donde parecía estar en vías de erradicación en los años setenta, para que resurja con esta fuerza inusitada.

Según Marcos Espinal, secretario ejecutivo de la Alianza Alto a la Tuberculosis, de la OMS, hay ahora en el mundo 16 millones de enfermos. Aunque África y Asia concentran el 75% de los casos, en los países desarrollados ha experimentado en las últimas décadas un notable incremento.

En los últimos años, la OMS ha facilitado gratuitamente, a través de acuerdos con la industria farmacéutica, cuatro millones de tratamientos en 58 países en desarrollo, asunto que sirvió de inspiración a John Le Carré para urdir una trama ficticia de corrupciones en África en su relato El jardinero fiel, llevado con éxito a la pantalla hace unos meses, con Ralph Fiennes como protagonista.

La tuberculosis como problema de salud pública y de derechos humanos justifica, según el representante de la OMS, que se genere un mayor compromiso político para "crear en cada país una red interconectada de laboratorios". Marcos Espinal expresa su estupor por el hecho de que la mayoría de los países ricos sigan planteándose "muy tímidamente que han de aplicar programas nacionales frente a la tuberculosis, cuando son una necesidad incuestionable".

Hay que subrayar la excepción de Estados Unidos. Gracias a la voz de alarma dada en los noventa por el prestigioso Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas de Atlanta (CDC, según el acrónimo en inglés), se han aplicado políticas decididas de intervención. De un presupuesto de nueve millones de dólares para el control de la infección a finales de los ochenta se pasó a 500 millones en los noventa.

Esto supuso, según los expertos del CDC, pasar en muy pocos años de 25.000 nuevos casos anuales a los menos de 16.000 actuales. Es decir, que Estados Unidos, con una población de 260 millones de habitantes, tiene ahora al año una cifra no muy superior a la estimada para España, que se sitúa en torno a los 10.000, con una población de 43 millones. El país estadounidense ha centrado su estrategia en la vigilancia del cumplimiento terapéutico. La experiencia ha demostrado que es obligado asegurarse de que el paciente toma rigurosamente la medicación y de que está curado; no sirve de nada diagnosticar y luego tratar a ciegas.

El reto de la OMS para 2015 es lograr una reducción de la incidencia y mortalidad actuales a la mitad, y para 2050, conseguir la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública.

La vacuna clásica utilizada contra la tuberculosis a mediados del siglo pasado, conocida como BCG, no se considera hoy una alternativa eficaz para lograr controlar esta enfermedad. Aunque puede ser efectiva para evitar las formas más graves, su desigual protección y la confusión que genera para saber si un paciente vacunado está realmente infectado hacen que sólo se recomiende en situaciones especiales y en poblaciones seleccionadas.

Actualmente hay cinco vacunas en investigación, que persiguen una eficacia mayor que la ofrecida por la BCG. La OMS ha fijado el año 2015 como fecha tope para que al menos una de ellas esté disponible en el mercado y la práctica clínica. También para entonces, o incluso antes, se espera llegar a un tratamiento farmacológico eficaz durante dos meses, y no los seis actuales. Todas estas inquietudes serán discutidas este año en la localidad suiza de Davos, con el fin de hacer viable un nuevo plan mundial contra la tuberculosis.

En palabras de Ernesto Jaramillo, miembro del Programa de Tuberculosis de la OMS, "se ha progresado bastante en las estrategias políticas, pero aún queda mucho por hacer". "Esta lucha no es una carrera de cien metros, sino una maratón".

La OMS, que vela por la salud de todos los ciudadanos del mundo en igualdad de derechos, sólo puede actuar a petición y con el consentimiento de los Gobiernos de cada país. Únicamente así puede hacer viable la llamada Estrategia DOTS (tratamiento directamente observado). "La Estrategia DOTS", señala el doctor Jaramillo, "es un plan muy flexible, cuyo fin es reducir las tasas de incidencia y mortalidad de la tuberculosis, en virtud de los recursos y necesidades de cada país, al tiempo que se pretende como derecho humano la igualdad de oportunidades para todos".

El correcto seguimiento de la medicación es uno de los principales desafíos en la batalla contra esta infección. Precisamente, al hacer presa fácil en los más desfavorecidos y marginados, aumenta el riesgo de un incorrecto seguimiento terapéutico, que contribuye a la no curación de la enfermedad y a la aparición de cepas multirresistentes a los fármacos disponibles, como ha sucedido en los últimos años.

"Mejorar la adherencia al tratamiento es un derecho de los pacientes y un deber de las autoridades sanitarias", sentencia Francisco Babín, director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid, que observa que sufre tuberculosis el 25% de los pacientes de sida que contrajeron esta enfermedad por ser usuarios de drogas por vía parenteral o inyectable.

Jesús Sauret Valet, jefe de sección de neumología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, uno de los primeros sanatorios antituberculosos de España cuando el tratamiento era de ingreso hospitalario, señala: "El procedimiento más viable para atajar la enfermedad a finales del XIX era aislar a los pacientes en lugares donde se respirara aire puro, se disfrutase de un ambiente soleado y se pudiese reposar, de ahí que muchos de estos sanatorios se construyesen en las montañas. Sin embargo, como no había un tratamiento médico específico, el manejo de la infección era en muchos casos quirúrgico. De hecho, la actual cirugía torácica tiene sus bases y fundamentos en las operaciones de tuberculosis de entonces. No obstante, un 25% de los pacientes se curaba espontáneamente con los cuidados dispensados".

La gran caída de la tuberculosis hacia mediados del XX vino de la mano de las mejores condiciones de vida y salubridad aportadas por la revolución industrial y, poco después, el impacto de la vacunación masiva. Esto se observa claramente en la disminución progresiva de las tasas de mortalidad, a juicio del doctor Julio Romero, jefe del servicio de medicina interna del hospital universitario de La Princesa de Madrid. "El descenso fue drástico en pocas décadas. En la primera mitad del XIX se producían por esta causa 500 fallecimientos por 100.000 habitantes; a principios del XX, esa cifra bajaba a 200, y a mediados se reducía a 50. En España se promulgó en 1944 la ley de bases de la sanidad nacional, y en 1965 se puso en marcha el plan de erradicación de la tuberculosis, que enseguida empezó a dar sus frutos. Por esta razón, las autoridades bajaron la guardia y en 1968 se suspendió el Patronato Nacional Antituberculoso, en 1972 comenzó el desmantelamiento del plan y en 1970 se declaró en nuestro país que la tuberculosis no era un problema médico de importancia. Sin embargo, la aparición del sida en los ochenta y el renacimiento de la infección producida por el bacilo de Koch echaron por tierra los logros alcanzados".

La tuberculosis es un proceso que actualmente se puede curar con un sencillo tratamiento en la práctica totalidad de los casos y, sin embargo, España figura entre los países desarrollados con más altas tasas de enfermedad. ¿Significa que algo está fallando en la política sanitaria? Para los expertos, las competencias sanitarias transferidas a las comunidades autónomas conforman un panorama desigual. Madrid y Cataluña son dos de las comunidades con un buen programa de control; otras, como Extremadura, Castilla-La Mancha y Castilla y León, adolecen de él.

El mal cumplimiento terapéutico es la principal causa de resistencias. Una medicación seguida correctamente durante un periodo medio de seis meses garantizaría en casi todos los enfermos la curación. El coste medio de un tratamiento completo no supera los 300 euros, lo que le sitúa entre los que tienen una mejor relación coste / beneficio. Los doctores Espinal y Jaramillo consideran necesario un plan nacional que ayude a coordinar las acciones.