Pasión por la ciencia sanitaria

La pauta rigurosa de un presupuesto realista, cerrado y de crecimiento anual no superior al del PIB nominal resume la nueva forma de financiación de la sanidad pública acordada hace algunas semanas en el Consejo de Política Fiscal y Financiera. Un procedimiento elemental de administración que compromete al Sistema Nacional de Salud con la realidad. En lo sucesivo, el sistema no podrá refugiarse en el déficit sistemático, que en los últimos, seis años, de 1989 a 1993, sumó más de 850.000 millones de pesetas de deudas reconocidas, ni mantener el gasto a galope, con un aumento en el mismo período del 31,6%, más de 20 puntos por encima del incremento del PIB, que fue el 11,5% (gasto y PIB a precios constantes: 1,6 billones de pesetas en 1989 y 2,16 billones en 1993, gasto real del Insalud estatal; 40,16 y 44,77 billones el PIB respectivo a cada año). Tan señalada ventaja del gasto sugiere que la sanidad ha restado a otros servicios públicos (educación, vivienda, infraestructura, atenciones sociales, etcétera) no pocos recursos productivos. Es muy probable que la progresión del gasto sanitario -gasto consuntivo, en su mayor parte- haya recortado en cierta medida el desarrollo socioeconómico del país.El dinero del Sistema Nacional de Salud (3,22 billones de pesetas para 1995) crecerá, por tanto, mucho menos en el porvenir que lo hizo en el pasado, y sin el alivio de los añadidos al presupuesto, entonces habituales. El Sistema dispondrá proporcionalmente de menores recursos frente a una mayor demanda siempre creciente, impulsada por un conjunto de poderosas circunstancias conocidas: fecundidad de la innovación teconológica, envejecimiento de la población, mejora, del nivel de renta, aumento de las expectativas de los ciudadanos, cambios epidemiológicos, precio cero en el momento del consumo, etcétera. Por si esto fuera poco, el proyecto de catálogo de prestaciones del sistema, en lugar de estrechar con equidad la pródiga oferta actual generadora de déficit, la amplia y la extiende al campo, de la prevención, que, contrariamente a una generalizada creencia, siempre aviva el gasto sanitario. El Sistema, además, desecha cualquier aumento en la participación del usuario capaz de estimular la conciencia de coste y aportar fondos.

Así pues, a partir de 1995 (o 1996 para las comunidades autónomas con la sanidad trasferida, que recibirán dinero extra en los pagos aplazados de esas deudas automáticas originadas por las desviaciones del Insalud), el Sistema Nacional de Salud deberá responder a más prestaciones, a más necesidades asistenciales y a precios más altos (la inflación específica sanitaria es mayor que la general, compensada en el presupuesto) con menos recursos relativos y de menor crecimiento, sin el alivio del déficit y sin fuentes adicionales de financiación, salvo en la prestación farmacéutica. Y todo eso en el clima estricto de la guerra al déficit declarada por el Gobierno.

Para corregir tan graves desequilibrios, las autoridades san¡tarias confían en la gestión eficiente como único remedio. Rechazan los demás. La ministra de Sanidad y Consumo, en comparecencia ante la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados celebrada el 20 de septiembre pasado, explicó que, frente a la situación de "satisfacer una demanda asistencial creciente en cantidad y muy exigente en calidad con unos recursos que por definición son limitados y que, además, están soportando los efectos de la crisis económica, las soluciones no pasan por reducir la oferta sanitaria..." sino que "los esfuerzos deben centrarse en conseguir una utilización adecuada de los recursos disponibles". Y el primer partido de la oposición también funda en la eficiencia su proyecto sanitario de generosa "asistencia ¡limitada" (I Conferencia Nacional de Sanidad del PP). Asombrosa, esta apasionada y compartida confianza en la eficiencia, condición, sin duda, imprescindible en la gestión de los recursos sanitarios, e incluso un imperativo ético; pero, cuyo alcance real, expresado en ahorro posible, es corto. El economista americano Victor R. Fuchs afirmó hace años con datos consistentes que a idea de que es factible una gran reducción en los costes por medio de mejoras de la eficiencia es errónea". Y un pormenorizado estudio acerca de los potenciales ahorros en el sistema americano publicado en la pasada primavera (W. B. Schwartz and D. N. Mendelson, Healhs affairs, spring 1994) concluye que "la eliminación de todas las ineficiencias, objetivo utópico, solamente atenuaría el aumento de los costes en un punto y medio: el incremento anual, estimado para 1994/2000 descendería del 6,5% al 5%". Moderadas y, aun así, en gran parte ilusorias- las rebajas posibles en el sistema americano, acusado de derrochador e ineficiente, ¿cabe pensar que en la sanidad pública española bastará una mayor eficiencia en la gestión para, en el futuro, ajustar al crecimiento del PIB el del gasto san¡tario, que en los últimos seis años superó a aquél en más de 20 puntos, y, a la vez, no dejar de atender aprecio cero en todo momento a todos los españoles en todas sus necesidades asistenciales, en explosivo aumento, y, a partir de ahora, también las preventivas?

"Nosotros creemos que sí", respondió un alto cargo del Ministerio de Sanidad y Consumo en una reciente reunión de sanitarios. Y como fundamento de su fe, citó dos, a su juicio, éxitos de la gestión: la escasa desviación porcentual del presupuesto del Insalud en 1994 y la reducción del gasto farmacéutico. Mal argumento, porque la ineficiencia, aun siendo notoria" es limitada (¿un 10%, un 15%, quizá un 20% del gasto?) y los éxitos le hoy en recortar la indican que mañana habrá menos. posibilidades de ahorro. No hay base racional para creer que la gestión puede resolver el difícil futuro del Sistema. Es pura fé. (Por otra parte, en los ejemplos puestos la eficiencia de la gestión parece poca: el control del presupuesto del Insalud fue muy beneficiado por la congelación general de sueldos y plantillas de los funcionarios, y la contención del gasto en medicamentos se debe mucho menos a las contadas medidas de freno, en las que extrañamente se han omitido las de mayor eficacia probada -precios de referencia, presupuesto indicativo, presupuesto global, fomento de los fármacos que a la imprevista rebaja del 3% del IVA fármacéutico y a los descuentos exigidos a la industria, 3% y a las farmacias, 2%, cuyos efectos llamativos e inmediatos, aunque muy poco duraderos, sirven de artificial escaparate a la gestión).

Seguramente, la verdadera razón de esta fe entusiasta en la eficiencia es política. Los resultados de la gestión no pueden ser resolutivos, pero bien aderezados permiten silenciar -ya lo han hecho- el debate sanitario en la sociedad y demorar sine die las decisiones impopulares indispensables para consolidar financieramente el Sistema y adaptarlo a la España moderna. La gestión se utiliza para salvar el momento, como parapeto de la ideología y del temor político frente al mundo real. Pero esta fácil manera de esconderse en el tiempo no podrá evitar que la nueva forma de financiación revele la insuficiencia radical de nuestro sistema, como ha sucedido en otros semejantes. En Europa, la disciplina presupuestaria impuesta por el Tratado de Maastricht ya obligó a recortar el gasto sanitario con reducción de prestaciones de hecho (Alemania, Finlandia, Italia, Suecia) o formalmente (Irlanda, Islandia) y aumento de la participación del enfermo en los costes.

"Si no existiera la realidad, yo estaría muy bien", se lamenta a su médico un personaje neurótico de un relato de Maurois. En la asistencia sanitaria existe la realidad de los recursos escasos que hace imposible sostener una causa de permanente endeudamiento público, aunque sea una bella causa. No hay más remedio que, sin menoscabo de la equidad, elegir entre "todas las prestaciones para algunos" o "algunas prestaciones para todos" (Cooper, 1994). Ahora, la reposición del presupuesto cierto debe introducir el sentido de lo posible en el Sistema Nacional de Salud, tan maltratado desde su principio por la ignorancia y por las ilusiones políticas.

Enrique Costas Lombardíaes economista.