Edición genética, IA, la vacuna del VIH: 11 ensayos clínicos que marcarán la medicina en 2024

Las predicciones biosanitarias suelen acertar el qué, pero raramente el cuándo. Los augurios más optimistas pronosticaban, en 1989, una vacuna contra el VIH “en cinco años”, algo que no se ha conseguido más de 30, a pesar de los notables avances. Los ensayos clínicos pueden ser prometedores y desvanecerse antes de concretar en una vacuna o un tratamiento. O pueden tener un efecto limitado. La vacuna contra la Covid supuso un punto de inflexión, pero se apoyó en las reinfecciones, las mutaciones y la atención primaria para diluir la pandemia.

Este es un ámbito en el que los grandes titulares se dosifican y las buenas noticias se dan a cachitos. Aun así, o precisamente por eso, la revista Nature Medicine lleva desde 2018 destacando los ensayos clínicos que marcarán el año que entra (y probablemente los siguientes). “Por supuesto, siempre es difícil predecir el futuro, y algunos resultados de los ensayos se retrasan inevitablemente o tienen menos repercusión en la atención al paciente de la esperada”, reconoce en un intercambio de emails Ben Johnson, redactor jefe de la revista. Pero recuerda que estos han sido elegidos por expertos en el campo y que tres de los experimentos resaltados el año pasado ya están aprobados por diferentes autoridades sanitarias.

Para 2024, la revista ha destacado 11 estudios a los que hay que estar atentos. Antes de que las listas de tendencias culturales, empresariales y tecnológicas inunden las noticias, destacamos las que realmente importan, las que impactarán en nuestra salud.

La edición genética para combatir el colesterol. En el futuro, algunas enfermedades se podrán curar reescribiendo el código genético. Borrando y corrigiendo los errores del libro de instrucciones del ser humano. La herramienta de edición son los CRISPR, una especie de tijera y pegamento molecular que ya obtuvo el Nobel de Química en 2020. Con ellos, se podría modificar genes defectuosos, como el PCSK9. Este contiene las directrices para fabricar la proteína que destruye el colesterol malo, y en una de cada 300 personas puede tener mutaciones. Antes, estas personas estaban condenadas a vivir para siempre con pastillas o sin jamón. Pero gracias a los CRISPR, las cosas podrían cambiar. La empresa estadounidense Verve Therapeutics ya ha probado esta técnica con éxito en monos. Ahora el ensayo Heart1 lo hará con humanos, suponiendo el primer estudio de edición de bases de ADN en humanos in vivo. “Se trata, en efecto, de un gran avance”, confirma a EL PAÍS el genetista Lluís Montoliu, del Centro Nacional de Biotecnología, en Madrid. “Estos editores ya se usaron ex vivo, fuera del paciente, para tratar, por ejemplo, a Alyssa, la niña británica con una leucemia linfoblástica aguda intratable. Pero con el gen PCSK9 el tratamiento se administra directamente al paciente, lo cual abre las posibilidades a efectos secundarios no deseados, que deberemos monitorizar”. Montoliu es optimista con la puerta que abren estos tratamientos, pero alerta de que hay que estar atentos. “Dos de los diez pacientes tratados [por esta empresa] han desarrollado problemas cardiovasculares después”.

Células madre para la enfermedad de Parkinson. La mayoría de los ensayos clínicos que tratan el Parkinson estudian pacientes con enfermedad avanzada. El ensayo STEM-PD parte de un enfoque diferente, al centrarse en las primeras etapas de la enfermedad. Las células madre están elaboradas a partir de la piel o las células sanguíneas del propio paciente, y la idea es que reemplacen en el cerebro las neuronas que se pierden en la enfermedad. En febrero de 2023 se empezó a hacer con pacientes de 50 a 75 años con enfermedad de Parkinson moderada. Los primeros resultados preliminares llegarán a finales de 2024.

Vacuna de células T contra el VIH. Después del fracaso del experimento Mosaico, todas las esperanzas para acabar con el VIH están puestas en la VIR-1388. “La importancia de este estudio radica en que es un nuevo intento con un planteamiento diferente a los anteriores”, explica a EL PAÍS Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH-Sida del Hospital Clínic de Barcelona. “Intenta obtener una fuerte respuesta inmunitaria basada en células T que supuestamente evitarían la infección por VIH”. Se va a probar en pacientes no infectados y en pacientes seropositivos con un seguimiento opcional de tres años. La diversidad del VIH, con una gran capacidad de mutación, y extraordinarias habilidades para esconderse del sistema inmune, han frustrado, durante 40 años, la creación de una vacuna efectiva. El fracaso del ensayo clínico Mosaico, a principios de 2023, supuso un palo para la comunidad científica. Era la primera vacuna en más de una década que había llegado a la llamada Fase III, la última en el desarrollo de nuevos fármacos. La VIR-1388 está en Fase I, aunque, como señala Mallolas, tiene el apoyo de importantes centros. “Honestamente, no creo que podamos aventurar cuál será el resultado”, advierte el experto, “pero en todo caso, es de valorar un nuevo intento después de tantos fracasos”.

Hay más vacunas que podrían marcar la diferencia. Así, se destaca el ensayo de una vacuna contra la malaria clínica en niños africanos de cinco a 36 meses de edad en Burkina Faso, Kenia, Tanzania y Mali. Uno de los principales problemas de las vacunas contra la malaria, y una de las razones por las que se ha tardado más de 100 años en desarrollar una, es que se necesita una respuesta de anticuerpos para que funcione. Se han probado 40 vacunas con el mismo antígeno proteínico circunsporozoito, y solo dos de ellas han demostrado una eficacia útil. Este año, una de ellas, la R21/Matrix-M, entra en la tercera fase de desarrollo.

“Nature Medicine es una revista mundial y cubre las necesidades sanitarias de todas las poblaciones”, explica Ben Johnson sobre la inclusión de este avance en la lucha contra una enfermedad erradicada en muchos países (en España sucedió oficialmente en 1964). “Pero además, cabe señalar que muchas enfermedades que en la actualidad afectan predominantemente a los países de renta baja y media están ampliando su ámbito geográfico, debido al cambio climático, por lo que deberían preocuparnos a todos”.

Una app para tratar la depresión perinatal. Irritabilidad, apatía, trastornos en el apetito o el sueño, o depresión son algunos de los síntomas que algunas mujeres padecen durante la etapa perinatal, la comprendida entre el inicio del embarazo y el primer año después del parto. En España, se calcula que el 15% de las madres la sufre. Pero el problema no son los países desarrollados, sino aquellos de ingresos bajos y medios donde el acceso a especialistas en salud mental es complicado. Un equipo dirigido por la Universidad de Liverpool ha desarrollado una aplicación que permite a una compañera (una mujer de la misma comunidad sin experiencia previa en atención sanitaria) ofrezca una intervención basada en terapia cognitiva a mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo con depresión grave.

Este ensayo comparará la aplicación con la versión presencial estándar de la terapia impartida por trabajadores sanitarios en zonas rurales de Pakistán. “Plantearse una intervención psicológica de este tipo siempre es un desafío”, reflexiona Ana Carcedo, psicóloga perinatal experta en duelo y trauma. “Aunque no será suficiente, sí puede ser una puerta que abra la mirada a este problema de salud pública mundial”, apunta. Carcedo opina que esta “no debería ser la única vía en un ámbito tan complejo como el de la salud mental perinatal”, pero cree que puede ser un primer paso y valor positivamente que se ponga el foco en un problema que ha sido invisibilizado durante años, especialmente en contextos de pobreza y en países en vías de desarrollo.

Otro ensayo sobre salud mental, el Best Services Trial, investigará la eficacia y rentabilidad de un modelo de intervención para la salud mental infantil en relación con los servicios de asistencia social para niños de cero a cinco años en régimen de acogida en Glasgow y Londres.

Machine learning para evaluar los riesgos de muerte. En las plantas de urgencias, están para atender, como se puede imaginar, urgencias. Pero una vez estas han sido superadas, hay que determinar qué pacientes presentan un alto o bajo riesgo de recaída o empeoramiento. El triaje de estos pacientes recae en médicos, pero estos se podrían apoyar en un análisis de datos de un programa informático llamado Risk Index. El ensayo clínico MARS-ED evalúa los beneficios de un modelo de inteligencia artificial que predice el riesgo de mortalidad a 31 días de los pacientes atendidos en un servicio de urgencias. La herramienta se desarrolló y evaluó en cuatro hospitales neerlandeses, por los que pasaron 266.327 pacientes con 7,1 millones de resultados de laboratorio disponibles. El Risk Index superó a los especialistas en medicina interna en su análisis, pero aún se desconoce si estos modelos de IA tienen un valor beneficioso en la práctica clínica.

Avances contra el cáncer

El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo: en 2020 se atribuyeron a esta enfermedad casi 10 millones de defunciones, es decir, casi una de cada seis de las que se registran, según datos de la Organización Mundial de la Salud. Por eso, parece lógico que cuatro de los 11 ensayos científicos destacados en Nature versen sobre esta enfermedad. A pesar de su relevancia, hay motivos para la esperanza. La mitad de los cánceres ya se curan, y la investigación para doblegar la otra mitad es muy activa. La guerra científica contra el cáncer se libra en muy diferentes frentes. Estos son los que se abrirán en 2024.

Una IA para detectar antes el cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón es un tumor silencioso, que suele dar la cara cuando es demasiado tarde. En más de la mitad de los casos lo hace cuando hay metástasis. Por eso una detección temprana es especialmente importante en esta enfermedad. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada, primeras pruebas que sugieren un diagnóstico de cáncer de pulmón, suelen tardar en ofrecer resultados debido al número de pruebas realizadas y a la escasez de personal especializado en diagnóstico por imagen. La IA podría servir como sustituto de este personal. El Hospital Universitario de Nottingham está realizando una prueba para determinar su efectividad, con un ensayo que ha involucrado a 150.000 pacientes en seis hospitales del Reino Unido. “Puede haber una diferencia sustancial”, señala en el estudio David Baldwin, neumólogo en los Hospitales Universitarios de Nottingham. “Nuestra hipótesis, basada en esta investigación, es que podemos identificar antes el cáncer de pulmón y reducir el tiempo diagnóstico hasta en un 50%”, de 63 a 32 días.

Otro de los proyectos a tener en cuenta también tiene como diana el cáncer de pulmón. El proyecto 4-IN THE LUNG RUN, es un ensayo controlado y aleatorizado en el que participan 24 000 personas con el objetivo de evaluar cuándo es seguro aumentar los intervalos del cribaje para detectarlo. Comparará si el cribado cada dos años (mediante tomografía computarizada) es tan eficaz como las pruebas anuales, para quienes no presentan anomalías en su primera exploración.

También sobre el cáncer, en este caso el de piel, hay otro ensayo que podría cambiar las cosas. El ensayo NADINA pretende comparar la eficacia del ipilimumab neoadyuvante con la del nivolumab adyuvante en el melanoma en estadio III, para determinar cuál de estas dos inmunoterapias puede ser más efectiva.

Por último, hay un ensayo de ADC para pacientes con cáncer de mama. Cada 15 minutos una mujer se entera de que tiene cáncer de mama en España. Se diagnostican 36.000 casos al año. El 80% lo supera, pero hay casos en los que se extiende de forma imparable. La metástasis cerebral es un problema importante en el cáncer de mama avanzado, que afecta a muchas pacientes, pero solo hay un tratamiento aprobado para estos casos. DESTINY-Breast12 es un estudio abierto, multicéntrico e internacional que evalúa la eficacia y seguridad del trastuzumab deruxtecan (Enhertu), un conjugado de anticuerpo y fármaco (ADC), en pacientes con cáncer de mama, con y sin metástasis cerebral.

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