Un copago abiertamente mejorable

Las políticas de reparto de coste entre usuarios y financiador son un tema de gran interés científico y social que suele confrontar ardientes defensas y descalificaciones, pero raramente deja indiferente. Sin embargo, la dicotomía “copago sí o copago no” plantea un debate equivocado, dada la gran variedad de posibilidades de coparticipación del usuario en la financiación del servicio sanitario: pago fijo por servicio, porcentaje del coste, franquicia, con topes o techos de pagos trimestrales o anuales, con exención basada en edad --niños, ancianos-- o estado de salud, etc.; y con combinaciones variadas de las anteriores posibilidades y aplicables a un único servicio sanitario (prestación farmacéutica) o a varios (consultas en atención primaria, en atención especializada, en urgencias, hospitalizaciones). De hecho, es conveniente estructurar este debate en la consideración de fortalezas y riesgos de distintos esquemas de copagos experimentados en otros países para favorecer el diseño de esquemas que traten de aprovechar los primeros sin incurrir en los segundos.

¿Cuál es el objetivo último de un copago? ¿Recaudar más fondos? En tal caso, cuanto menos sensible sea la demanda del usuario al precio del servicio, más fácil será obtener la recaudación. En otras palabras, el copago recaería con mayor intensidad en aquellos servicios en los que el usuario tiene escaso margen de decisión, como hospitalizaciones o medicación para enfermedades crónicas. No conozco a muchos expertos que defiendan la idoneidad de esta medida. Al contrario, gran parte de los expertos del tema se centran en estudiar diseños de mecanismos de reparto de costes que permitan reducir el uso excesivo o inadecuado de los servicios sanitarios evitando empeorar la salud de los ciudadanos.

Desde esta segunda perspectiva, el copago ideal sería aquel que no recaudara nada, ya que habría tenido éxito en la reducción del consumo innecesario. Sin embargo, no siendo tan optimistas, la experiencia internacional acumulada nos advierte de que los copagos reducen el consumo innecesario de servicios sanitarios, pero también pueden erosionar la equidad en el acceso a servicios más necesarios. En población con buen estado de salud, los copagos, siempre que se limite las cuantías de renta a pagar, no empeoran el estado de salud. En cambio, en el caso de personas con enfermedades crónicas, los copagos centrados en servicios concretos (visitas a atención primaria, medicamentos) pueden reducir la utilización de dichos servicios, a la vez que incrementar la de otros (consultas a urgencias, atención hospitalaria).

"El copago ideal sería aquel que no recaudara nada, ya que habría tenido éxito en la reducción del consumo innecesario"

Por tanto, las fórmulas de éxito de los copagos pasan por diseñar mecanismos que limiten el uso innecesario de servicios sanitarios mediante un desembolso limitado del usuario (puede haber distintas combinaciones de franquicias y pago fijo por servicio o como porcentaje del coste, pero con un techo de desembolso no superior a un 1% o 2% de su renta anual) y que marquen exenciones determinadas por el estado de salud de los usuarios (crónicos), con el fin minimizar los riesgos de reducciones de uso. Tanto el actual sistema de copago farmacéutico aplicado a nivel estatal como las propuestas de cobro de cantidades fijas por receta propuestas por algunas Comunidades Autónomas no parecen cumplir con los requisitos de idoneidad señalados o, cuando menos, son abiertamente mejorables de acuerdo con las experiencias internacionales observadas.

Una cuestión final a considerar es que la aplicación de cualquier copago como herramienta aislada en la reducción de ineficiencias de nuestro sistema sanitario tiene escaso recorrido. Pero, como suele decirse, esto ya es otra historia.

Juan Oliva es presidente de la junta directiva de la Asociación de Economía de la Salud