Los males del SIBO, el exceso de bacterias en el intestino delgado que causa diarrea e hinchazón

El intestino delgado es una parada corta en la digestión. Los alimentos atraviesan esos seis metros de trayecto entre el estómago y el intestino grueso en apenas una hora. Tiempo suficiente para hacer sus funciones de absorción de los nutrientes y dejar que el jugo alimenticio prosiga su camino hasta el colon. A diferencia del intestino grueso, donde conviven en sintonía millones y millones de bacterias, el delgado siempre se está moviendo y se mantiene casi sin microbios: si crecen las bacterias ahí, su mucosa se inflama y pierde la capacidad de absorber. A veces, pasa. Y tiene un nombre: sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés), que puede provocar un cuadro de síntomas gastrointestinales inespecíficos, como diarrea, gases, hinchazón o estreñimiento. El SIBO existe, pero no todos los cuadros gastrointestinales con síntomas similares responden a esta afección, advierten los expertos. Las gastroenterólogos alertan de un sobrediagnóstico —en ocasiones, autodiagnóstico— de esta dolencia por falta de mecanismos de detección fiables y avisan de los riesgos: la pauta terapéutica es antibiótico y, si no está bien justificado, puede dañar más la flora intestinal y crear resistencias.

Las redes sociales han disparado la fama del SIBO, con personas explicando su caso particular, autodiagnosticándose o recomendando productos para tratar los síntomas. Esta sigla ha alcanzado las cotas más altas de popularidad en los últimos meses, según Google Trends, y cada vez más pacientes llegan a las consultas de digestología con el diagnóstico hecho en casa, lamentan los médicos consultados. El SIBO es un viejo conocido de los gastroenterólogos, asociado a enfermedades que generan mala digestión o mala absorción, pero en los últimos años, ha trascendido su escenario habitual hasta convertirse en “un monstruo de muchas cabezas”, como ilustra en un artículo científico Eamonn Quigley, director del Centro Lynda K. y David M. Underwood para Trastornos Digestivos de la Facultad de Medicina Weill Cornell de Houston (Texas, EE UU). “SIBO no es un concepto nuevo: comenzó su vida hace décadas como una causa bien caracterizada de mala digestión y malabsorción. Ahora, se ha transformado en un monstruo de muchas cabezas que parece engullir todo lo que tiene delante (...). Necesitamos desesperadamente una metodología de diagnóstico validada y confiable, seguida de ensayos clínicos de alta calidad; solo entonces se revelará el verdadero espectro de SIBO. El monstruo que ahora percibimos que es SIBO puede no ser más que un fantasma”.

En el intestino delgado hay una gran cantidad de mecanismos de defensa para que no proliferen las bacterias, como el movimiento del propio órgano, las enzimas pancreáticas, los ácidos gástricos o la válvula ileocecal, que es una barrera física al final de este túnel digestivo que impide que se regurgite materia fecal o que la flora bacteriana del colon vuelva al intestino delgado. “Cuando el equilibrio entre estas barreras físicas y químicas se rompe, proliferan las bacterias y se produce un sobrecrecimiento”, explica Francisco Rodríguez Moranta, jefe clínico de Gastroenterología del Hospital de Bellvitge e investigador de la Unidad de Microbioma del centro.

Según la Sociedad Americana de Gastroenterología, los síntomas habituales del SIBO van desde dolor abdominal hasta hinchazón, gases, flatulencias o diarreas, aunque también se han descrito náuseas, calambres abdominales Y estreñimiento. En casos severos, incluso puede haber deficiencias nutricionales. “Las consecuencias del SIBO es que fermentas más azúcares de la dieta y ese fermento provoca gas, distensión abdominal, diarrea, flatulencia y dolor. Son síntomas muy inespecíficos asociados a muchas enfermedades o que pueden no ser nada”, matiza Rodríguez Moranta.

Suele haber una causa detrás del SIBO, conviene el doctor Mark Pimentel, director ejecutivo del Programa de Ciencia y Tecnología Médicamente Asociadas (MAST) del hospital Cedars-Sinai de Los Ángeles (California): “Esencialmente, cualquier cosa que lleve al intestino delgado a ser más lento. Es como su fregadero en la cocina: si se drena lentamente, las bacterias tienen la posibilidad de crecer en el líquido”, ejemplifica el experto, que fue también autor de la guía clínica sobre SIBO de la Sociedad Americana de Gastroenterología.

Los casos clásicos en los que se presentaba un sobrecrecimiento de bacterias era en personas con trastornos de la motilidad (la capacidad del intestino para hacer los movimientos del tránsito intestinal) o que tienen una cirugía gastrointestinal que impide una buena movilidad del intestino delgado. Se trataba, por ejemplo, de gente con bajos niveles de ácido estomacal, esclerodermia —afecciones que generan una acumulación de tejido fibroso y dificultades de movimiento intestinal—, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica, enfermedad hepática o celiaquía. También aquellos operados de bypass gástrico contra la obesidad, por ejemplo. La edad avanzada y el género femenino se asocian con una mayor probabilidad de SIBO.

Más allá de las enfermedades clásicas que funcionan como un claro factor de riesgo de SIBO, hay estudios que han asociado otras dolencias con el riesgo de desarrollar este sobrecrecimiento bacteriano. Por ejemplo, la diabetes tipo II, la esteatohepatitis no alcohólica, el párkinson, la esclerosis múltiple y el síndrome de intestino irritable. Quigley alerta, eso sí, de que en todos estos casos, la asociación del SIBO con estas dolencias es “poco clara o aún por definir”. Sobre el vínculo del sobrecrecimiento bacteriano con el consumo de fármacos como el omeprazol, la evidencia también es contradictoria.

Hay cada vez más casos. SIBO o no, la sintomatología característica está ahí. “Lo que está sucediendo es que hay un aumento epidémico de pacientes que sufren distensión abdominal y buscan un origen. Pero, a veces, no van directamente al médico, sino a otros profesionales o hacen el diagnóstico en base a pruebas que no sirven para ello”, explica Javier Santos, digestólogo del Hospital Vall d’Hebron e investigador del grupo de Fisiología y Fisiopatología Digestiva del Vall d’Hebron Institut de Recerca. El médico sostiene que, “probablemente, este aumento de casos con hinchazón esté relacionado con el estrés, cambios nutricionales o el uso de antibióticos”. “El problema es diferenciar una persona con SIBO de otra cosa”, concreta el especialista, que también es investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd).

Test diagnósticos irregulares

Una de las grandes trabas en el abordaje del SIBO son los propios métodos diagnósticos, con alto riesgo de resultados erróneos, puntualiza Francisco Guarner, digestólogo y miembro del comité científico del Consorcio Internacional del Microbioma Humano: “Es un tema muy polémico. Hay gente que está siendo muy mal llevada”, protesta. El método tradicional es el aspirado de líquido del intestino delgado a través de una endoscopia para ver cuántas y qué bacterias hay, pero Guarner señala que es una técnica “engorrosa y el cultivo lleva tiempo”. La otra opción es el test de aliento: “Se trata de dar lactulosa [un azúcar sintético] que, cuando la cogen las bacterias, fermenta y genera gas. Si al hacer el test se ve un pico de hidrógeno, sabes que está fermentando la lactulosa que has dado, se interpreta como SIBO y se da antibiótico”, sintetiza Guarner. El especialista considera, no obstante, que esta técnica “lleva a hacer muchos falsos diagnósticos”: “Este test se ha ampliado a mucha gente que tiene malestar abdominal y, si dan positivo, le das antibiótico y aún le estropeas más su flora bacteriana. Se está sobrediagnosticando a gente”, denuncia.

Rodríguez Moranta coincide en que hay un exceso de diagnóstico de SIBO, “situaciones normales que quieren encajar en un trastorno”, apunta, y la calidad de los test no ayuda a afinar la detección: “Me llama la atención que vienen pacientes a la consulta y ya te dicen que tienen SIBO. A veces, se hacen test comerciales que son aún menos sensibles. La propia prueba ya genera sobrediagnóstico”. Pimentel, en cambio, matiza que “si la prueba del aliento se realiza correctamente con los instrumentos y la técnica adecuados, un estudio reciente de hace unos meses muestra que están directamente relacionados con los síntomas”. El médico estadounidense agrega, además, que ahora “hay pruebas de aliento más nuevas que incluyen la medición de hidrógeno (producido por las bacterias E. coli y K. pneumoniae), metano (que es producido por metanógenos y causa estreñimiento) y el nuevo gas, sulfuro de hidrógeno (que está directamente asociado con diarrea y otras bacterias como parte de SIBO)”.

La interpretación de las pruebas diagnósticas, en cualquier caso, ha sido un tema controvertido entre la comunidad científica. “Estamos en una confusión tremenda”, valora Guarner. Y argumenta: “La base del problema es que hay un porcentaje alto de la población que tienen molestias, trastornos funcionales digestivos [donde no hay lesión orgánica] que se encasillan por síntomas, pero sin ningún marcador biológico y con pocas terapias que funcionan”. Santos recomienda aplicar el criterio médico: “Ha existido cierta ignorancia de cómo interpretar las pruebas. Es un proceso diagnóstico complejo: lo que tiene que primar es analizar las situación clínica con las pruebas. El SIBO es una complicación de otros problemas. No todo lo que parece SIBO lo es y no todo no es SIBO”.

La hinchazón no es patológica

En la misma línea, el médico de Bellvitge recuerda que “la hinchazón no es patológica”. No necesariamente, al menos. “Hay gente que viene porque cree que es celíaca o tiene SIBO porque cuando se toma una pizza o pasta, tiene diarrea. El trigo tiene azúcar, el fructano, que fermenta y genera gas. Todos, cuando comemos trigo, generamos fructano y lo vamos a fermentar, y eso no es patológico”, expone Rodríguez Moranta. El médico pide aplicar el sentido común: si el cuadro de síntomas incapacita para hacer una vida normal, eso sí es motivo de consulta.

Quedan, no obstante, muchas incógnitas por resolver. Y la asociación con algunas enfermedades es una de ellas. Para Pimentel, por ejemplo, la relación entre SIBO y el síndrome de intestino irritable (SII) tiene una “evidencia abrumadora”, pero en párkinson es más cauto. “Se podría decir que en alrededor del 60% de los SII del tipo diarrea, la SIBO es la causa. El párkinson es un poco más complicado. Se están acumulando datos de que el microbioma del intestino está involucrado, pero no es necesariamente SIBO”, conviene. Otra revisión de Quigley publicada en la revista de la Asociación Americana de Gastroenterología concluye, no obstante, que la relación entre SII y SIBO “sigue siendo polémica”, con evidencia limitada en varias investigaciones.

A la espera de resolver las dificultades diagnósticas, ahora mismo, a los casos de SIBO detectados, se les administra antibiótico, que es el tratamiento más eficaz. Guarner enfatiza, no obstante, los riesgos del sobrediagnóstico: “Si no tienes SIBO verdadero y tu tratamiento va a ser pautas de antibióticos repetitivos, probablemente se estropee tu microbiota intestinal. Esta es la preocupación: no nos gusta dar antibióticos, lo pensamos más, por el daño al microbioma y por las resistencias bacterianas que puede provocar”.

Brecha de conocimiento

La falta de un test diagnóstico 100% fiable es, según los expertos consultados, una de las grandes carencias en el abordaje del SIBO. “Hay un estudio de la Clínica Mayo donde cogen pacientes que han tenido una prueba positiva, hacen el aspirado, sacan fluido intestinal del delgado y ven que no hay ninguna correlación: los que tienen más síntomas no son los que tienen más sobrecrecimiento, sino más de un tipo de bacterias”. En este sentido, agrega Pimentel, la propia definición de SIBO se ha ido perfeccionando: “SIBO ahora se define mejor como un exceso de un tipo específico de bacteria. Recientemente, publicamos que casi todo SIBO está relacionado con el crecimiento excesivo de dos especies de bacterias: E. coli y K. pneumoniae”.

Pimentel apunta tres líneas donde seguir investigando: primero, entender por qué la gente tiene SIBO, también cómo mejorar el abordaje del nuevo gas, el sulfuro de hidrógeno, y, en conjunto, mejorar el tratamiento para el SIBO. Santos tiene otra inquietud: “El 70% de los casos son mujeres y no sabemos por qué”.

En cuanto a las terapias, el antibiótico es, por ahora, la herramienta clave. Los expertos advierten de que no hay píldoras mágicas, ni suplementos ni probióticos infalibles. Las dietas bajas en FODMAP —son los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, todos carbohidratos que se absorben mal en el intestino— ayudan a mejorar la distensión y los gases, dice el médico, pero los que tienen SIBO, “si no se tratan con antibiótico, no se curan”, admite. Con todo, el digestólogo apuesta por “actuar también sobre todas las causas subyacentes [de esa sintomatológía], como el estrés o la alimentación”: “El SIBO ha crecido, pero no todo el mundo lo tiene. La nutrición es importante y las prisas y el estrés cambian también la permeabilidad y la motilidad intestinal, así que hay que actuar ahí también”.

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