¿Deberíamos hacernos chequeos médicos anuales? Los expertos advierten de que tienen riesgos y no reducen la mortalidad

“Revisamos nuestros coches con regularidad, así que ¿por qué no íbamos a revisar también nuestro cuerpo para detectar y tratar anomalías antes de que causen demasiado daño?”. La pregunta se la hacían un grupo de investigadores daneses en un editorial publicado en 2014 en The BMJ bajo un título clarificador: Los chequeos médicos generales no funcionan. Ellos mismos se respondían: “Parece muy fácil, pero el cuerpo humano no es un coche y, a diferencia de éste, tiene propiedades autocurativas”. Advertían, al tiempo, que este tipo de reconocimiento, que se realiza en personas que no se sienten enfermas y puede incluir pruebas diagnósticas, “causará daños en algunas”. Pero fueron más allá y elaboraron en 2019 una revisión sistemática para la reputada Colaboración Cochrane. Tras analizar 17 ensayos clínicos que englobaban a 230.000 personas y comparaban adultos del público en general sometidos a chequeos frente a quienes no lo hacían, encontraron que las revisiones generales tenían “poco o ningún efecto” sobre el riesgo de muerte por cualquier causa o por cáncer, enfermedades cardiovasculares, cardiopatías e ictus. Aunque puede parecer contraintuitivo, “es poco probable que ofrecer de forma sistemática chequeos médicos sea beneficioso y puede dar lugar a pruebas y tratamientos innecesarios”, concluían los expertos.

“Cuando ya hay una enfermedad, son necesarias las revisiones, pero hacer un screening (cribado) en población sana es discutible”, corrobora Borja Rivero, médico de familia en el centro de salud Doctor Morante de Santander. “La población lo demanda, ese es el problema”, lamenta. ¿Por qué someternos a exámenes médicos rutinarios puede no ser beneficioso? Como explicaban los especialistas daneses, “la mayoría de las pruebas de cribado individuales que se suelen ofrecer en los controles de salud generales no se han estudiado lo suficiente”.

Además, “aunque no podemos estar seguros de que el cribado produzca beneficios, todas las intervenciones médicas pueden producir daños”. En un reportaje adjunto a su investigación, el autor principal, Lasse T. Krogsbøll, del Centro Cochrane Nórdico y el Rigshospitalet, en Copenhague, añadía argumentos: “Una razón para la aparente falta de efecto puede ser que los médicos de atención primaria ya identifican e intervienen cuando sospechan que un paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cuando lo ven por otras razones”, haciendo innecesarias revisiones adicionales.

Pero para que esas personas estén identificadas, tienen que acudir de vez en cuando a su centro de salud, lo que puede no ocurrir precisamente en grupos vulnerables por motivos de marginalidad, fragilidad u otras dificultades de acceso. “Es posible que las personas con alto riesgo de desarrollar enfermedades no acudan a los controles de salud generales cuando se les invita o no sigan las pruebas y tratamientos sugeridos”, agregaba Krogsbøll. Como explica Rivero, esta es la conocida “ley de cuidados inversos”, popularizada por el médico de cabecera británico Julian Tudor Hart (1927-2018). “Se atiende más al que más lo demanda y no al que más lo necesita, y el sistema lo premia. Lo vemos con las aplicaciones digitales para pedir cita lanzadas por las comunidades autónomas. Son los jóvenes los que piden consulta, mientras que los mayores, que no usan la aplicación del móvil, están abandonados”.

En todo caso, Krogsbøll advertía de que se debe diferenciar entre personas que no se sienten enfermas y aquellas con síntomas o antecedentes personales o familiares de riesgo. “Nuestras conclusiones no implican que los médicos deban dejar de realizar pruebas y actividades preventivas por motivos clínicos”, aclaraba.

La situación en España

El objetivo de los chequeos médicos generales es detectar de forma precoz factores de riesgo o una enfermedad que aun no da la cara o, simplemente, tranquilizar. En España y salvo en la edad pediátrica, no están pautados para la población general, pero los especialistas de los centros de salud o las consultas privadas a veces los realizan, con frecuencia a solicitud de sus pacientes. “Atención primaria se ha convertido en casi un lineal del supermercado en el que voy y pido una analítica buscando una prevención que no tiene validez científica”, opina Rivero. “Culturalmente, piden una revisión anual, aunque no tengan nada, algo que ha incentivado la revisión del niño sano”, considera este el especialista.

En línea con la media europea, los pediatras y enfermeras en los centros de salud hacen unas 14 revisiones entre el nacimiento y la adolescencia, aunque no existe consenso sobre la frecuencia ideal de controles preventivos en estas edades, como detallaba un análisis de los sistemas de atención primaria infantil en Europa publicado en Archives of Disease in Childhood. De hecho, su número varía entre países desde cinco en Luxemburgo y ocho en Dinamarca, hasta más de 20 en Eslovaquia, Letonia, Lituania y Suecia. “La prevención es importante para mantener una buena salud en nuestros hijos, pero faltan pruebas sobre cuál es el mejor programa de cribado sistemático”, zanjaban sus autores.

“Tenemos también un sesgo con las mutuas de trabajo, que muchas veces hacen una analítica anual y luego los mandan a primaria a que lo revisemos, con lo que ya están acostumbrados a que todos los años les hagan una revisión sin sentido”. Rivero se refiere así a los chequeos orientados a la salud laboral, regulados por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales de 1995 y por un Real Decreto de 2011 sobre los servicios de prevención. Todo trabajador tiene derecho a un reconocimiento médico laboral anual y cada empresario debe ofrecerlos de forma periódica, aunque el empleado puede rechazarlos, salvo si se considera que ciertas patologías arriesgan su seguridad o la de sus compañeros.

Sin embargo, no están orientados a detectar enfermedades comunes, sino a valorar que su salud le permite desarrollar su actividad o a detectar enfermedades derivadas de la misma. Son los médicos del trabajo quienes deciden qué hacer en función del perfil profesional. Mientras que para un oficinista el reconocimiento no suele incluir más que un cuestionario de salud, una exploración física y quizás análisis de sangre y orina, una conductora de autobús o una comandante de aviación tendrán que someterse también a exámenes de la vista, como un minero a pruebas de función respiratoria.

Falsos positivos y sobrediagnóstico

Pero incluso pruebas básicas, como los análisis de sangre, pueden derivar en intervenciones o tratamientos innecesarios. Por un lado, porque no hay exámenes infalibles y todos pueden dar falsos positivos (una prueba alterada que resulta no ser nada, con el estrés y los procedimientos adicionales que puede acarrear) o falsos negativos (un resultado normal en quien sí tiene una anomalía, generando una falsa sensación de seguridad). “Más medicina no siempre es mejor”, argüía el especialista en medicina preventiva y salud pública ya jubilado Andreu Segura hace más de una década en EL PAÍS (29/01/2008).

“La confusión que se produce entre la gente y entre algunos compañeros tiene que ver con la idea de que cuantos más datos, más conocimiento, lo cual no es verdad”, advierte en conversación telefónica este experto que todavía es vocal del Comité de Bioética de Cataluña y del Consejo Asesor de Salud Pública de Cataluña. “Parece lógico, pero es una lógica intuitiva muy deficiente”, añade, aludiendo al teorema de Bayes, que calcula la probabilidad condicionada, fundamental para interpretar cualquier prueba diagnóstica: “la veracidad de los resultados no depende solo de la exactitud de la medida, sino también de que aquello que buscas esté en la población en la que lo buscas”, aclara. Así y por motivos estadísticos, cuantos más enfermos haya en una población, más fiable es un resultado positivo. A la inversa, un positivo tiene más probabilidades de ser falso en caso de enfermedades poco frecuentes.

Segura alerta de otro riesgo adicional. “Con los cribados indiscriminados, cuando vas de expedición de pesca a buscar por si acaso cosas que no esperas, la probabilidad de sobrediagnóstico es muy alta”, término que alude a la realización de diagnósticos sin relevancia clínica. “Una cosa es la alteración y otra, la enfermedad, pero los médicos caemos en sinécdoque muchas veces, confundiendo la parte por el todo”. Es el caso del hallazgo de cánceres latentes o muy localizados que podrían no haber progresado nunca o incluso haber remitido espontáneamente, como explican Segura y los revisores de la Cochrane.

Rivero lo ejemplifica con una demanda que recibe con frecuencia: analizar el colesterol en personas jóvenes sin factores de riesgo. “No vale de nada mirárselo a un hombre de 32 años sin antecedentes de muerte súbita en la familia ni hipercolesterolemia familiar”, lo que puede resultar en prescripciones de medicación de dudosa utilidad y no exenta de riesgos ante alteraciones sin trascendencia.

Otro ejemplo de sobrediagnóstico podrían ser los frecuentes déficits de vitamina D que se diagnostican desde que se ha puesto de moda añadir este parámetro en analíticas extraídas por cualquier otro motivo. De hecho, ni siquiera están claros cuáles son sus niveles correctos y los consensuados hoy entre expertos podrían estar englobando a muchas personas sanas, como advertían investigadores estadounidenses en NEJM.

La médica generalista y divulgadora escocesa Margaret McCartney ha estudiado en profundidad el uso de cribados para encontrar indicios de enfermedades en personas que, de otro modo, nunca las conocerían ni sufrirían efectos nocivos y también coincide en que más diagnósticos pueden no traducirse en mejores resultados. Como relataba a The Guardian, si toda la población se sometiera a un escáner cerebral para detectar aneurismas (dilataciones anómalas de los vasos sanguíneos), se encontraría uno en alrededor del 2% de las personas, pero como la mayoría nunca causará problemas, las intervenciones derivadas de su hallazgo podrían acabar siendo más perjudiciales que beneficiosas. McCartney también citaba un programa de cribado masivo del cáncer de tiroides en Corea del Sur que detectó 15 veces más casos, sin que ello haya mejorado la mortalidad por esta enfermedad.

Cribados específicos que sí funcionan

Aunque su objetivo es similar, cabe distinguir los chequeos generales de los programas nacionales de cribado poblacional que sí han demostrado eficacia para detectar de forma precoz enfermedades concretas. La sanidad pública española ofrece para adultos cribados de tres tipos de cáncer: colorrectal (examen de heces en personas entre los 50 y los 69 años o antes en familias de riesgo), de cérvix o cuello de útero (citología en mujeres a partir de los 25 años) y de mama (mamografías para mujeres entre 50 y 69 años o antes en casos de riesgo), si bien algunos profesionales creen que este último contribuye poco al descenso de mortalidad por tumores mamarios.

Rivero también señala otras controversias con algunos especialistas en la sanidad privada. “Hacen mamografías a mujeres sin riesgo desde los 40 y citologías anualmente” [pese a que el cribado nacional la recomienda cada tres años entre los 25 y los 34], lo que puede llevar a algunas mujeres a la falsa sensación de que en la pública “están abandonadas”, critica.

“En la práctica clínica, sólo debemos utilizar intervenciones que funcionen”, señalaban en su editorial los especialistas daneses, que sugerían centrar esfuerzos en “intervenciones estructurales para reducir las enfermedades. Por ejemplo, impuestos más altos sobre el tabaco y el alcohol o restringir la publicidad corporativa de productos nocivos”. Para Rivero, también está claro: más que hacernos un chequeo general al año, “la clave es mantener el peso adecuado, andar o hacer ejercicio físico moderado y no fumar”.

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