El consumo de pastillas para el colesterol no deja de crecer en España: ¿tomamos demasiadas?

El colesterol ha ido perdiendo peso como indicador de salud a lo largo de los años. Al menos, si se toma aislado, sin tener muy en cuenta otros parámetros. Algunos estudios serios relativizan su capacidad para predecir eventos cardiovasculares en personas sanas, pero el consumo de pastillas para reducirlo no para de crecer en todo el mundo, incluida España, donde se ha incrementado un 50% en una década, según los datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

En 2021, se consumieron 134 dosis por cada 1.000 habitantes y día. ¿Son demasiadas? “Quizás no habría que preguntarse si son muchas o pocas, sino si las estamos tomando bien”, responde Daniel Escribano, coordinador del grupo de Dislipemias de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Plantea que probablemente las personas en más riesgo de sufrir eventos cardiacos estén incluso inframedicadas, mientras puede que algunas con menos probabilidades de padecerlos las estén tomando sin necesidad.

El colesterol bajo sí o sí, y cuanto más mejor, se ha convertido en un dogma antiguo. Al menos, hoy en día la evidencia científica lo condiciona a muchos otros factores. Si adquirió esta fama como el parámetro clave que tener en cuenta en una analítica fue porque se descubrió que su presencia en la sangre estaba asociada al riesgo de eventos cardiovasculares. Pero se trata de un campo relativamente reciente, con apenas unas décadas de historia, que ha ido adquiriendo matices (lo que no quiere decir que sea irrelevante).

Realmente, lo que miden los análisis no es el colesterol (que no solo no es malo per se, sino imprescindible para la vida), sino indicadores indirectos: las lipoproteínas que lo transportan por la sangre. No hay distintos tipos de colesterol, sino de estas lipoproteínas. Y una de ellas, la LDL, en grandes cantidades, puede provocar aterosclerosis, la acumulación de grasas en venas y arterias que pueden desembocar en infartos o ictus, entre otros eventos. Antes de la covid, las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares eran las mayores causas de mortalidad en España. En 2021, fallecieron por su culpa 53.710 personas.

Conforme se fueron conociendo las diferencias entre los tipos de lipoproteínas, se comprobó que el riesgo de estos eventos no estaba tan asociado al colesterol en sí mismo, sino a este último tipo de lipoproteína, que vulgarmente se conoce como colesterol malo, la LDL.

Lo que hacen los medicamentos hipolipemiantes, conocidos normalmente como estatinas, es precisamente bajar los niveles de LDL y, por tanto, el riesgo coronario. Al menos, esta es la teoría. Como explica José Abellán, cardiólogo del Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (que divulga sobre salud en Instagram), existe un consenso muy sólido sobre que, en personas que ya han sufrido un evento cardiovascular, mantener el LDL bajo es fundamental para evitar que se repitan. “Yo trabajo con este tipo de pacientes y prácticamente todos toman estatinas, que son muy beneficiosas para ellos”, señala.

Los matices llegan sobre todo en personas sanas, o sin otros factores de riesgo. Una revisión de los estudios sobre el tema publicada en 2022 concluía que los beneficios de bajar los niveles de LDL con estatinas son “modestos” para la población general. Si los sujetos que incluían todos los estudios se dividieran en dos grandes grupos, uno tratado con estos fármacos y el otro con placebo, la reducción relativa de los primeros sería de un 9% para todas las causas de mortalidad, un 29% para infarto de miocardio y un 14% para accidente cerebrovascular. Así explicados suenan suficientes como para tomar la medicación, pero en términos absolutos, las reducciones eran mucho menores: del 0,8%, 1,3% y 0,4%, respectivamente.

¿Qué diferencia hay entre riesgo relativo y absoluto? En una enfermedad hipotética que causa un 1% de mortalidad, un medicamento que la baja a un 0,8% ha reducido en un 20% el riesgo relativo, pero en tan solo un 0,2 puntos el absoluto. Una persona que padezca la dolencia y se tome el fármaco pasa de tener muy pocas probabilidades de morir a tener un poquito menos; la diferencia en su pronóstico es estadísticamente muy pequeña, pero ese poquito supone un 20% de reducción. Y aunque el riesgo personal apenas cambia, este porcentaje tomado en toda una población sí es grande: si enferman un millón de personas (de las que morirían 10.000), el medicamento puede salvar 2.000 vidas. Para saber si merece la pena recetarla o no, habría que dimensionar los efectos secundarios, puesto que el riesgo puede superar al beneficio.

Paula Byrne, una de las autoras del metaanálisis sobre los beneficios de las estatinas, lo explica muy gráficamente en un artículo publicado en diciembre. En dos grupos de 1.000 personas con colesterol alto cada uno, uno tratado con fármacos y el otro con placebo, la gran mayoría de ellos no sufre un evento cardiovascular en ningún caso. En los que toman una sustancia inocua hay 45 eventos graves, mientras que los que reciben hipolipemiantes registran 32.

Si las estatinas carecieran de efectos secundarios, no habría duda de que merece la pena evitar estos 13 eventos (que incluyen ocho muertes). Pero, como todo medicamento, los tiene y en ocasiones no son leves. En el ejemplo de Byrne (esta vez con datos reales, no hipotéticos), se está medicando en ambos grupos a más de 950 personas que no iban a sufrir ninguna complicación en cualquier caso. Por ello, las autoras recomiendan que se informe a los pacientes de estas estadísticas para que puedan tomar sus decisiones, además de que se tengan en cuenta en las guías clínicas.

Lo cierto es que las guías sí han cambiado y se han ido adaptando a la evidencia. En los últimos 15 años los niveles de colesterol recomendables se han ido modificando. Escribano explica que el número que indica el colesterol ya no es una referencia absoluta, sino que se tienen en cuenta factores de riesgo como el sexo, la edad, la tensión, la actividad física, la alimentación y si el paciente es o no fumador, además de antecedentes personales y familiares. Alguien joven, sano y activo podrá permitirse niveles de LDL más altos que una persona fumadora y sedentaria cuyo padre haya muerto por infarto, por poner un ejemplo.

Esta guía, llamada Score2, se actualizó en 2021, adaptándose al nuevo conocimiento que ha surgido. Con ella en la mano, los médicos no deberían recetar estatinas simplemente por un colesterol alto, sino teniendo en cuenta todos estos factores y solo si han fracasado otros abordajes, algo que tampoco es completamente nuevo.

El problema, opina Abellán, es que el sistema sanitario no está diseñado para la prevención: “Con el tiempo que tenemos para los pacientes y las citas que podemos darles, es imposible pautarles ejercicio y patrones alimenticios e ir siguiéndolos para ver cómo evolucionan. Ante eso, quizás se recurre a las pastillas como medida aparentemente sencilla de bajar el colesterol”.

Esto es un problema de los médicos, pero también de los pacientes. “En ocasiones la actitud parece ser que si el doctor no receta nada no es bueno, y queremos la solución fácil, no hacerme yo responsable de mi salud, sino que se repare con medicinas”, continúa el cardiólogo, quien cree, sin embargo, que la situación está cambiando poco a poco.

Tipos de colesterol que no se miden

Las guías, en cualquier caso, no son matemáticas; la salud no es una ciencia exacta. Hay situaciones limítrofes, con valores altos y niveles de riesgo medio, en los que no existe una solución clara. Para ellas, los análisis de sangre estándar quizás se quedan cortos. Dentro de los grandes tipos de lipoproteínas hay otros subtipos y otras sustancias que no miden y podrían ayudar a la decisión clínica. El LDL-P (un tipo de LDL) es un indicador más preciso del riesgo y se puede calcular midiendo una proteína llamada APOB que no incluyen las analíticas convencionales.

Otro tipo de colesterol que no se analiza normalmente es la lipoproteína A, cuya cantidad también puede ayudar a decidir qué tratamiento tomar en pacientes que se sitúan en un riesgo no muy claramente alto ni bajo. “Las guías dicen que se debería determinar al menos una vez en la vida para comprobar el riesgo cardiovascular, pero esto no siempre es posible”, asegura Escribano. Como sucede con muchas otras pruebas, según la comunidad autónoma, los médicos de primaria a veces pueden pedir este tipo de análisis y otras no. “En ocasiones depende incluso de tu confianza con el técnico de laboratorio, al que algunos médicos se lo piden como favor personal para sus pacientes. No hay un criterio homogéneo”, continúa.

En cualquier caso, el responsable de dislipemias de semFYC asegura que para la mayoría de la población no es necesario hilar tan fino y que, si no existen grandes factores de riesgo o alguna predisposición genética al colesterol alto poco frecuente, la dieta y el ejercicio deberían ser la medicina para la mayoría que no ha sufrido un evento cardiovascular. Como sucede con la salud mental, quizás se toman más pastillas para el colesterol de las necesarias porque el sistema, en su generalidad, no consigue incidir en otras vías más sanas y eficaces.