Ecografías, resonancias, colonoscopias: las pruebas que los médicos de familia no siempre pueden pedir

Dos pacientes acuden a su médico de familia con un dolor abdominal. Tras una evaluación, el primer doctor usa su ecógrafo para comprobar si todo está en orden. Ve lo que parece un bulto y le manda un TAC para asegurarse. En pocos días le han diagnosticado un tumor. El segundo médico no tiene ecógrafo en la consulta. Tampoco puede pedir TAC, ya que su centro de salud no se lo permite. Le manda al especialista digestivo y le dan cita en cuatro meses. Finalmente, le detectan un tumor muy similar al primero, pero su diagnóstico (y también su tratamiento) llega con mucho más retraso.

Son dos casos hipotéticos de algo que perfectamente puede suceder en España. Los médicos de familia, en función de la comunidad autónoma o incluso de su área de salud, cuentan con distintos aparatos diagnósticos, diversa formación para emplearlos, y las pruebas a las que pueden remitir sin pasar por un especialista son diferentes.

La especialidad está en plena ebullición. Cantabria acaba de salir de una huelga, en Madrid comienza este lunes y existen amenazas de ellas en Cataluña, Navarra y Murcia, los médicos de los centros de salud han explotado después de una brutal sobrecarga de trabajo en la pandemia que les ha desbordado en prácticamente toda España. Con cupos repletos de pacientes, jubilaciones y bajas sin cubrir, se enfrentan a diario a agendas que superan a menudo los 60 pacientes al día, prácticamente el doble de la cifra recomendable para atenderlos adecuadamente.

Pero las condiciones son muy variables entre regiones, zonas rurales y urbanas, e incluso entre centros de salud de una misma ciudad, lo que genera una gran inequidad en el acceso a la salud de la ciudadanía. Y no es lo único que cambia según el ambulatorio al que se acuda. Una encuesta de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) —que todavía no ha sido publicada, pero a la que ha tenido acceso EL PAÍS— muestra una gran variabilidad en un conjunto de pruebas diagnósticas a las que tienen acceso los doctores de los centros de salud.

Por ejemplo, un 38,5% de los médicos encuestados no cuentan con un ecógrafo en su consulta; un tercio carece de dermatoscopia (que sirve para detectar lesiones cutáneas) y solo 3 de cada 10 tienen acceso a retinografía, una fotografía de la retina o fondo de ojo que se realiza para identificar el patrón de los vasos sanguíneos que hay en la retina y que sirve para detectar diversas enfermedades oculares.

Además del aparataje diagnóstico, también varía mucho la capacidad que tienen los médicos de primaria para encargar directamente pruebas sin pasar por el especialista: aproximadamente la mitad no puede recurrir a una resonancia magnética o un TAC, un tercio no tiene acceso a una densitometría (que mide el grado de mineralización del hueso y que sirve para diagnosticar y medir la osteoporosis), mientras que el 80% tiene potestad para solicitar una colonoscopia o una endoscopia.

Esta desigualdad en el acceso a pruebas complementarias “perjudica al paciente”, según Lourdes Martínez Berganza, vicepresidenta segunda de Semergen, que participó en una mesa sobre equidad en el congreso que la sociedad celebró en octubre en Sevilla y al que EL PAÍS acudió invitado. “Con un debido acceso a las pruebas, los pacientes van a tener los resultados antes que si les derivan a una atención hospitalaria”, lamentaba sin ver justificación a la restricción en algunas pruebas en los centros de salud: “No vamos a malgastarlas”.

“Si vemos que, por ejemplo, hay un problema claro de rodilla y para cuyo diagnóstico es necesaria una placa, ¿por qué tenemos que derivar a un especialista?”, se pregunta Rafael Micó, vicepresidente de Semergen. “La radiología no es ni del hospital ni del radiólogo ni del traumatólogo, es una herramienta que tenemos que utilizar para adelantar el diagnóstico del paciente, que ya está agobiado por su problema de salud y además tiene que andar derivado de un médico a otro”, continúa.

La capacidad para acceder a pruebas diagnósticas en los centros de salud es, no obstante, mucho mejor que hace una década, según Vicente Baos, médico de familia en la sierra de Madrid. “Entonces no podíamos ni encargar una colonoscopia”, recuerda. Ahora en su consulta sí está disponible, pero, como refleja la encuesta de Semergen, ni siquiera algo que los facultativos ven tan básico está completamente generalizado.

Disparidad entre territorios

La situación varía mucho entre comunidades, pero ni siquiera en ellas hay un cuerpo de pruebas a las que todos los centros tengan acceso. Es imposible hacer un mapa preciso para comprobar diferencias. En algunas regiones hay también diferencias entre áreas de salud o centros, sin que haya una justificación técnica para ello. “En ocasiones depende de la gerencia o el jefe de servicio del laboratorio del hospital que tenga asignado el centro de salud”, señala Micó, que ha sondeado entre los asociados a Semergen y ha encontrado una disparidad total.

“No hay una revisión organizada de qué se puede hacer y qué no, y por qué. Es una inercia de años, en la que los cambios científicos no se trasladan a la práctica clínica de forma regular después de ser revisada periódicamente. Se echa en falta un catálogo razonado para todo el Sistema Nacional de Salud”, dice Baos, que al igual que otros colegas consultados, no pide que todas las pruebas sean accesibles desde primaria, pero sí muchas de ellas que no están disponibles.

Él pone un ejemplo de algo que echa en falta: la calprotectina fecal, un biomarcador de inflamación intestinal que permite diferenciar la enfermedad inflamatoria del síndrome del intestino irritable. “Esa prueba la piden digestivos incluso antes de que vayan los pacientes con diarrea crónica. Se podría definir desde el centro de salud y encaminar antes el abordaje”. Es un tipo de pruebas de diagnóstico sencillo, relativamente baratas y que mejoraría la atención al paciente, sostiene este médico.

Fomentar un mayor catálogo de pruebas diagnósticas en primaria serviría, defienden en Semergen, para agilizar los exámenes, lo que también quitaría carga de trabajo a los especialistas.

Pero no todo son ventajas. En el caso del ecógrafo, por ejemplo, que está cada vez más disponible en los centros de salud, no basta con tener el aparato. Hace falta también saber usarlo, para lo que el médico necesita un entrenamiento específico y tiempo en la consulta para emplearlo, un bien cada vez más escaso en unos centros de salud que tienen cada vez menos facultativos.

Ante la falta de recursos para diagnosticar, cuando un médico ve algo muy sospechoso, en ocasiones remite directamente al paciente a urgencias, lo que permite acortar tiempos, pero contribuye a colapsar aún más esta puerta de entrada al sistema, que siempre está abierta cuando las demás se retrasan por los colapsos y las listas de espera. “A veces [los médicos de urgencias] se cabrean, porque consideran que no es un recurso para mandar sospechas, y no lo es; pero si el sistema no es ágil, es la única forma que tenemos de agilizar”, justifica Baos.