EE UU ordena retirar un innovador tratamiento contra el cáncer que España acaba de incorporar a la sanidad pública

La farmacéutica británica GlaxoSmithKline (GSK) se ha visto obligada a retirar de Estados Unidos una de sus terapias innovadoras contra el cáncer después del fracaso en un ensayo clínico del Blenrep, indicado contra el mieloma múltiple. Este fármaco fue aprobado en 2020 mediante la llamada vía acelerada —más corta y menos costosa— y ahora no ha conseguido demostrar los resultados de eficacia esperados. Esto ha motivado que la agencia del medicamento estadounidense, la FDA, haya requerido a la compañía que deje de vender el tratamiento en el país.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA), que también aprobó el fármaco hace dos años, afirma en una respuesta por escrito a este diario que “está al tanto” de los resultados del ensayo y las medidas adoptadas por la FDA y que “los [nuevos] datos serán evaluados para determinar si es necesario adoptar una decisión en la UE”. Esta revisión se hará “a principios de 2023″, cuando el organismo ya tenía previsto iniciar el proceso de “renovación anual de la autorización de comercialización” del Blenrep.

La medida de la FDA llega menos de dos meses después de que la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), encabezada por el Ministerio de Sanidad, aprobara el 29 de septiembre la incorporación del Blenrep en la sanidad pública española para pacientes que han recaído tras recibir todos los tratamientos disponibles frente al mieloma múltiple.

No todos los medicamentos aprobados por la EMA son necesariamente introducidos en la sanidad pública. La decisión de financiar o no un tratamiento se toma en base a la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad, las necesidades de los hospitales y las condiciones de precio ofrecidas por las farmacéuticas.

El mieloma múltiple es el segundo tipo de cáncer hematológico más frecuente, con una incidencia estimada de unos cinco casos por cada 100.000 habitantes. En España fueron diagnosticados en 2020 un total de 3.200 pacientes, con una edad media de entre 65 y 70 años. Es una enfermedad que no tiene curación, aunque los tratamientos disponibles sí pueden frenar su avance durante algunos meses o años.

La FDA y la EMA aprobaron el Blenrep, cuyo principio activo es el anticuerpo monoclonal belantamab mafodotina, con pocos días de diferencia en verano de 2020. La primera lo hizo por la llamada vía acelerada el 5 de agosto, un paso que la segunda había dado de forma condicional el 24 de julio.

“Cada agencia tiene su sistema, pero lo sustancial en ambos casos es que se aprueba un fármaco de forma más rápida de lo que prevén los procedimientos convencionales porque se considera que tiene unos beneficios potenciales importantes. Esto hace que, aunque haya incertidumbres sobre su eficacia, se considere que vale la pena asumir el riesgo. A cambio, las farmacéuticas deben hacer nuevos ensayos que confirmen los posibles beneficios, algo que ahora el Blenrep no ha logrado”, explica Eduardo López Briz, coordinador del grupo Génesis de evaluación de medicamentos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).

Los procedimientos de las dos agencias son similares, pero tienen algunas diferencias en la parte final. Las dos aprueban el medicamento por la vía rápida cuando los ensayos clínicos todavía están en la llamada fase II, que prevé pruebas más cortas y con menos pacientes, por lo que también son notablemente más baratas de realizar. Con posterioridad a la aprobación, las farmacéuticas deben hacer —también en EE UU y Europa— ensayos confirmatorios con más pacientes, los llamados de fase III.

La principal diferencia entre la FDA y la EMA es la reacción ante un fracaso de estos ensayos: mientras la agencia estadounidense contempla la retirada automática del fármaco, la europea no prevé este paso de forma inmediata salvo problemas de seguridad graves y analiza los nuevos resultados en la renovación anual del fármaco.

La decisión de la FDA no significa que el Blenrep no pueda tener algunos beneficios clínicos. Lo que supone es que, al no conseguir demostrarlos en el ensayo de fase III, el Blenrep no es merecedor del trato preferencial que le brinda la vía acelerada. Esto obliga a GSK a hacer nuevos ensayos —la compañía tiene ahora mismo en marcha otros dos— antes de poder comercializar de nuevo el Blenrep en Estados Unidos.

Este mayor número de investigaciones es especialmente importante en los tratamientos con importantes efectos secundarios. El 71% de los pacientes que reciben el Blenrep desarrolla queratopatía (problemas de visión y molestias oculares) y el 38% trombocitopenia (caída de las plaquetas), según el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) elaborado por el Ministerio de Sanidad.

María Victoria Mateos, presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), confía en que el Blenrep se siga vendiendo en Europa tras la reevaluación de la EMA y se mantenga en la sanidad pública española. “Es cierto que el Blenrep no ha logrado cumplir con el objetivo primario del ensayo, pero esto no significa que no tenga algunos beneficios clínicos. El fármaco tiene un mecanismo de acción novedoso, distinto al de la pomalidomida y la dexametasona, y esto puede hacerlo útil para que pacientes de mieloma múltiple que ya hayan agotado este y otros tratamientos mejoren su supervivencia libre de enfermedad”, defiende.

GSK también confía en el futuro del Blenrep. “Si bien estamos decepcionados de que el estudio no cumpliera con su objetivo de valoración principal, los datos del ensayo DREAMM-3 muestran que el balance riesgo beneficio sigue siendo favorable. Estamos en conversaciones con las autoridades sanitarias de otras regiones, entre ellas la EMA, y actualmente la situación regulatoria del medicamento fuera de EE UU no se ve afectada”, afirma la compañía.

Irene Bernal, investigadora de Salud Por Derecho, organización que aboga por el acceso universal a los fármacos, considera que parte de los problemas regulatorios de fármacos como el Blenrep se debe al abuso de las vías aceleradas de aprobación de fármacos. “Un procedimiento que tenía que ser excepcional se ha convertido en una vía recurrente y muy interesante para la industria farmacéutica, porque le permite sacar al mercado fármacos solo con los ensayos en fase II completados. Así obtiene ingresos y financia la investigación en fase III, un coste que debería asumir en el procedimiento convencional. Las agencias deben velar para que los ensayos confirmatorios se hagan siempre, algo que a veces no ocurre, y ser expeditivas cuando los ensayos no confirman las evidencias necesarias”, defiende.

Una investigación de la prestigiosa revista The Bristish Medical Journal publicada el año pasado puso de manifiesto que casi la mitad las terapias aprobadas por la vía rápida por la FDA desde 1992 —112 de 253, el 44%— no lograron demostrar posteriormente que fueran efectivas y que, pese a ello, la agencia permitió que siguieran en el mercado durante años “a pesar de su precio considerable”.

Una cuestión de fondo, coinciden muchos de los expertos consultados, es determinar quién debe hacerse cargo —si la sanidad pública o las compañías farmacéuticas— de la incertidumbre que rodea a muchos tratamientos innovadores, tanto en su eficacia como en el elevado precio que las compañías farmacéuticas suelen fijar. Una disyuntiva que ha quedado en evidencia en el proceso de incorporación a la sanidad pública española del Blenrep.

En diciembre de 2021, cuando la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) desestimó por primera vez la financiación pública del fármaco, las razones esgrimidas fueron “las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público e impacto presupuestario del SNS”.

En abril, con el segundo rechazo, los argumentos utilizados fueron los mismos. Y tres meses más tarde, en julio, el Ministerio de Sanidad publicó el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) que recogía lo siguiente: “Las tasas de respuesta alcanzadas se consideran relevantes, en el contexto de una población sin alternativas [terapéuticas]. Sin embargo, los resultados y la magnitud del beneficio están limitados por el diseño del estudio fase II no comparativo del que provienen. Nuevos estudios en fase III completarán los datos de eficacia y seguridad disponibles, ayudando a establecer su posicionamiento terapéutico.”

Uno de estos estudios es el que se ha hecho ahora público con malos resultados para el Blenrep. La CIPM, sin embargo, decidió cambiar su criterio anterior sin esperar a estos resultados y aprobar el 29 de septiembre la financiación pública del Blenrep a un precio oficial de 6.974,48 euros el vial. Como el tratamiento aprobado prevé una dosis cada tres semanas “hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable”, en el mejor de los escenarios —el ensayo no concluye que el fármaco prolongue la supervivencia— esto supondría un coste por año de vida ganado ajustado a calidad (ACAV, la unidad de medida utilizada en estos casos) de unos 120.000 euros. Una cantidad muy superior a los 25.000 euros que la gestión pública suele fijar como recomendable, incluso si se tiene en cuenta que este criterio suele flexibilizarse en enfermedades raras y medicamentos oncológicos.

Las razones que explican el giro de la comisión no son públicas —las alegaciones y ofertas de precio de las farmacéuticas son consideradas confidenciales—, aunque los expertos consultados señalan que puede deberse a una oferta a la baja en el precio de GSK o un cambio en los criterios a valorar por el Ministerio de Sanidad. Este ha declinado responder a las preguntas planteadas por EL PAÍS sobre este caso.

Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran canaria y especialista en economía de la salud, considera que “con las nuevas evidencias, que revelan que el Blenrep no es superior a los tratamientos ya disponibles en la sanidad pública, es posible que la financiación pública del tratamiento sea revisada”.

Aunque, en todo caso, esta experta destaca que todo lo ocurrido con este fármaco ilustra “la dificultad de la toma de decisiones a la que se enfrentan los gestores sanitarios, con un escenario dinámico y mucha incertidumbre”. Todo ello, concluye, “hace evidente la necesidad de que todas las decisiones sean adoptadas en base a la evidencia disponible en cada momento, pero que a la vez sean revisables y flexibles, ya que esta puede cambiar como se ha visto en este caso”.