¿Cuánto vale un año de vida? Así decide la sanidad pública si merece la pena financiar un nuevo tratamiento

La sanidad pública se enfrenta diariamente a decisiones de las que dependen muchas vidas. ¿Es mejor destinar 100 millones de euros a financiar un nuevo tratamiento contra el cáncer o a una técnica quirúrgica puntera para sanar el corazón? ¿Se evitarán más muertes con un plan de vacunación o gracias a un cribado neonatal infantil? ¿Es más conveniente comprar prótesis de cadera de última generación para los mayores o bombas de insulina para diabéticos?

La respuesta a todas estas preguntas depende de los AVAC, la herramienta más utilizada por los gobiernos a la hora de tomar decisiones que priorizan el gasto sanitario. Es el acrónimo de “años de vida ajustados a calidad” y sirve para comparar los beneficios obtenidos en términos de salud de políticas muy distintas entre sí. Y existe un umbral, entre 20.000 y 25.000 euros por año de vida ganado con buena salud, que marca en la mayoría de los casos la frontera entre los tratamientos que deben ser financiados con dinero público y aquellos que no.

Aunque casi desconocida fuera de los ámbitos sanitario y académico, pocas unidades de medida tienen actualmente más influencia sobre la salud y la calidad de vida de los ciudadanos. Desde la gestación, a través de las pruebas del embarazo, hasta la últimas etapas de la vida, con los programas de cuidados paliativos, casi todas las interacciones que una persona tendrá a lo largo de toda su vida con los sistemas sanitarios estarán determinadas por cálculos hechos en base a los AVAC.

La que sigue es una breve guía sobre qué es y cómo se utiliza este instrumento de la gestión pública.

¿Qué es un AVAC?

Es una unidad de medida que traduce los beneficios en salud logrados con cualquier decisión sanitaria y calcula cuántos euros cuesta alcanzarlos . “Es el equivalente a un año de vida con una salud perfecta que se obtiene gracias a un tratamiento, programa o medida sanitaria”, explica Sergio García Vicente, miembro de la junta directiva de la Asociación Economía y Salud (AES). Es muy importante tener en cuenta que los AVAC miden los años vividos de más, pero también la calidad de vida con la que se viven.

¿Cómo se calcula?

Supongamos que un hombre tiene a los 70 años una esperanza de vida de 10 años más. Hasta entonces ha disfrutado de muy buena salud, pero le es diagnosticado un cáncer que reduce su esperanza de vida a solo unos días más. Un novedoso tratamiento, sin embargo, le permitirá curarse completamente, así que gracias a él volverá a vivir 10 años (equivalentes a 10 AVAC). El tratamiento tiene un coste de 300.000 euros, por lo que cada AVAC cuesta 30.000 euros. Si a la misma edad 10 amigos se contagian de una rara bacteria mortal que requiere un puntero antibiótico que vale 30.000 euros, en este caso los mismos 300.000 euros curan a 10 personas y cada AVAC —se ganan 100 en este caso— cuesta una décima parte: 3.000 euros. Si al sistema sanitario solo le quedaran 300.000 euros en caja, lo más eficiente sería dedicarlos a comprar el antibiótico.

En Aragón viven 1.000 personas de 70 años postradas en una silla de ruedas por una enfermedad degenerativa en la cadera. La esperanza de vida de este grupo es de 10 años, pero cada año ya no equivale a un AVAC porque la calidad de vida es menor. Si se tiene en cuenta que en sus circunstancias un año es igual a 0,6 AVAC —las formas de calcular esto son muy complejas e incluyen evaluaciones externas y subjetivas del propio paciente—, una prótesis que les permitiera volver a caminar con normalidad les daría 0,4 AVAC por cada uno de los 10 años de vida (4 AVAC por persona y 4.000 en total). Si el coste de cada intervención —precio de la prótesis, intervención quirúrgica, días de hospitalización, rehabilitación...— es de 20.000 euros (por lo que el plan completo para esas 1.000 personas asciende a 20 millones), cada AVAC cuesta 5.000 euros. En este caso, la decisión es financiarlo, porque aunque los pacientes no viven más, sí viven mejor.

¿Por qué es necesario calcular los AVAC de cada tratamiento?

Una primera razón es que el gasto sanitario, aunque importante (90.300 millones de euros en España en 2020, el 8% del PIB), siempre tiene un límite y su gestión requiere tener en cuenta el llamado coste de oportunidad. “El dinero que vaya a financiar nuevos tratamientos contra el cáncer no podrá destinarse a programas para curar otras enfermedades. El riesgo de equivocarse es elevado y las consecuencias pueden ser graves, así que es fundamental disponer de una herramienta como los AVAC para poder comparar cómo salvamos más vidas o damos más calidad de vida para dar el mejor uso a los recursos disponibles”, resume Sergio García Vicente.

¿Por qué se traduce cada año de vida ganado a euros?

Es la mejor forma de comparar en sistemas complejos. Las decisiones de gasto en la sanidad rara vez son binarias, aunque se simplifiquen de esta manera para una comprensión más fácil. No hay que elegir entre un tratamiento contra el cáncer o un antibiótico, entre un cribado o una vacuna, sino que la sanidad pública tiene en marcha en cualquier momento decenas o centenares de procesos de evaluación sobre políticas muy distintas y debe ir decidiendo si las financia o no. Algunos son para nuevos tratamientos o medidas, pero otros son revisiones de otros que llevan años implantados. Sería inviable comparar cada uno de ellos con todos los demas, así que los AVAC ofrecen una unidad de medida que facilita el proceso. En este sentido, los AVAC satisfacen una necesidad parecida a la moneda que el ser humano inventó cuando con los intercambios ya no podía gestionar todas las relaciones comerciales que surgían con el desarrollo de las economías primitivas.

¿Por qué un año de vida vale de 20.000 a 25.000 euros?

Para que los AVAC sean útiles, es necesario establecer un umbral que sirva de referencia para decidir qué tratamientos o planes de salud son eficientes dentro de los valores aceptados y cuáles no. Los que valgan menos que el umbral deberán financiarse, mientras que los más caros serán rechazados y será mejor destinar el dinero a otras actuaciones que salvarán más años de vida o darán mejor calidad a los que viven los ciudadanos. El primer umbral aproximado barajado en España rondaba los 30.000 euros por ACAV, fruto de un estudio realizado en 2004. “En realidad lo que hicimos fue investigar qué coste se consideraba aceptable en una intervención sanitaria en el mundo y vimos que el abanico era muy amplio, de 30.000 a 50.000 euros o más, según el país o intervención. También miramos cómo se estaban tomando estas decisiones en España en esos momentos y vimos que el límite se acercaba a estos 30.000 euros, que estaba en línea con lo fijado en otros países como Reino Unido”, explica Vicente Ortún, catedrático de Economía y uno de los coautores.

Posteriormente, el Ministerio de Sanidad encargó en 2015 a la red de agencias de evaluación sanitarias una investigación —la hizo la de Canarias— para precisar el dato. La recomendación del informe final fue que lo adecuado era “emplear un rango de entre 20.000 € y 25.000 € como umbral de coste-efectividad”. Iván Castilla, investigador en modelos de evaluación económica de tecnologías sanitarias de la Universidad de La Laguna (Tenerife) y autor del trabajo, cuenta que las conclusiones del informe son especialmente útiles para ayudar al sistema sanitario a hacer frente a la avalancha de nuevos tratamientos y avances tecnológicos: “Lo habitual es que las nuevas intervenciones que impulsa la industria sean más efectivas, pero también más costosas de lo que ya había. Por eso es fundamental tener bien cuantificados los AVAC que ya aportan lo vigente y lo que dará de más lo novedoso, porque eso es lo que va a permitir al sistema incorporar los últimos avances sin poner en riesgo la sostenibilidad”.

Según el estudio, introducir al sistema un tratamiento demasiado caro puede incluso reducir la salud del conjunto de la población: “Si una nueva tecnología genera AVAC a un coste superior, por ejemplo a 30.000 euros, la inclusión de dicha intervención implicaría una pérdida neta en salud. Es decir, por cada 30.000 euros que se inviertan en la nueva tecnología se generaría un AVAC, pero debido a la retirada de recursos [de otras áreas] necesaria para financiar la nueva intervención, se perderían cerca de 1,5 AVAC de media” en el conjunto del sistema.

¿Son los AVAC vinculantes y se usan siempre de la misma manera?

No, los AVAC son una herramienta muy potente, pero la realidad del sistema sanitario es tan compleja que obliga a hacer múltiples adaptaciones y excepciones. La cuantía general de 20.000 a 25.000 euros está aceptada por las administraciones, expertos y academia como la más adecuada, pero no está recogida en ningún texto legal que la haga de obligado cumplimiento. Una de las excepciones más frecuentes se hace con los fármacos y asistencia destinados a pacientes que están en las últimas fases de la vida. “En el Reino Unido, el umbral de los AVAC no se aplica en los cuidados paliativos por las especiales circunstancias de estos pacientes”, afirma Iván Castilla. Una guía elaborada por el Grupo Génesis de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) propone elevar el rango en estos casos hasta los 50.000 euros por AVAC.

Algunos tratamientos contra el cáncer o enfermedades raras también encajan mal en este sistema de cálculo. En ocasiones aportan avances que son leves en la mejora de la calidad de vida o alargan apenas unos meses la supervivencia, lo que dispara el precio de los AVAC conseguidos y, en principio, los dejaría fuera de la financiación pública. “Esto hace que sea necesario un enfoque más flexible con estas enfermedades poco frecuentes, porque si no vas aprobando algunos fármacos, nadie va a querer investigar un tratamiento para ellas y vamos a dejar a muchos enfermos sin cura ni esperanza de tenerla en el futuro. Yo pienso que los AVAC son una gran herramienta como marco de referencia para el sistema, pero luego debemos tener en cuenta otras variables como la frecuencia de la enfermedad, la existencia o no de alternativas terapéuticas y la edad de los afectados”, sostiene Josep Tabernero, director del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO).

AVAC que a veces llegan tarde

Una queja repetida por parte de la idustria farmacéutica y también por muchos profesionales es que la sanidad española es lenta a la hora de introducir nuevos tratamientos en la cartera básica del Sistema Nacional de Salud (SNS). “El tiempo medio que tarda un nuevo tratamiento oncológico en ser introducido en la cartera básica de servicios es de 14 meses después de que haya sido aprobado por la Agencia Europea del medicamento (EMA). Esto es algo muy frustrante para los profesionales y los pacientes que lo están esperando, cuya esperanza de vida es a menudo corta”, lamenta Maria Josep Carreras, responsable de farmacia oncológica en el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona).

La razón de estos plazos de tiempo es que España acomete un profundo estudio sobre la eficacia y el impacto económico que tiene cada nuevo fármaco antes de dar luz verde a la financiación, mientras en otros países la introducción de un nuevo medicamento en la sanidad pública es casi inmediata y estas evaluaciones se hacen posteriormente. Además, recuerdan algunos expertos, muchas veces los retrasos se deben más a la propia industria que tarda en entregar la documentación requerida.

Estos retrasos, sin embargo, no son vistos como algo necesariamente negativo por algunos expertos: “Muchos tratamientos tienen una elevada incertidumbre sobre su efetividad y también seguridad. Correr y equivocarse puede tener luego consecuencias trágicas. En mi opinión, los procesos exprés no son siempre buenos. En estos casos, me parece muy adecuado recordar lo que decía el maestro Gregorio Marañón: ‘Hay que conocer lo último, pero prescribir lo penúltimo, que es lo que se conoce de verdad”, afirma Vicente Ortún. Este experto considera que, en realidad, el sistema sanitario está pagando actualmente “muy por encima de 25.000 euros por AVAC por la presión de la industria, las propias familias de pacientes y los médicos involucrados”. El problema, en su opinión, no es tanto que a veces se pague más —habría que ver las razones caso a caso—, sino que “no sabemos cuáles son y por qué; hay una gran falta de transparencia sobre las deliberaciones y procesos de decisión”, critica.

¿Suben los AVAC los precios de los medicamentos?

Una última cuestión que rodea la extensión de los AVAC como herramienta de gestión pública es que, en ocasiones, pueden ser utilizados por la industria para subir de partida los precios de los medicamentos. El informe de SEFH alerta de que “hay que ser conscientes de que, al revelar el umbral, la industria tenderá a buscar precios en torno al mismo” o incluso por encima, ya que sabe lo máximo que la administración está dispuesta a pagar. Esto tiene un primer problema obvio, el encarecimiento de la factura farmacéutica, pero también otro más estructural: “Cuando el precio por AVAC adicional iguala el límite máximo de la disponibilidad a pagar por la sanidad pública, resulta que todo el excedente (bienestar) que supone la innovación va a parar a manos del fabricante”, concluye la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.