Más medicina no siempre es mejor

Veinte asociaciones de pacientes y consumidores han suscrito una "Declaración y compromiso de los pacientes por la seguridad en el Sistema Nacional de Salud (SNS)" que reivindica la seguridad como un derecho básico y requiere su establecimiento como prioridad en las políticas y las actividades sanitarias. Con esta declaración reclaman la máxima seguridad en la atención sanitaria y su primera concreción es la identificación, análisis y prevención de los posibles efectos adversos.

Esta iniciativa reconoce los esfuerzos del SNS que han servido de marco a la declaración, que ha sido formulada durante la III conferencia internacional de seguridad del paciente organizada por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad. Y, lo que parece más importante, expresa el compromiso de las asociaciones firmantes de participar en las iniciativas y programas que se desarrollen, colaborar en la definición de buenas prácticas, notificar los incidentes, divulgar la información que contribuya a la prevención y formarse en el ámbito de la seguridad.

El Institute of Medicine estima que una de las primeras causas de muerte son los errores médicos

La declaración de los pacientes españoles sigue a la de Londres de mayo del año 2006 y a la de Yakarta de julio pasado, todas ellas fruto tangible del programa "Pacientes por la seguridad de los pacientes" que corresponde a una de las seis áreas de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes de la OMS, creada en octubre del 2004 para cumplir la resolución adoptada dos años antes.

Parece pues que los pacientes empiezan a reaccionar tras las llamadas de atención que parte del sistema sanitario viene pregonando, entre las cuales merece destacarse el célebre informe del Institute of Medicine publicado hace ahora ocho años, en el que se estimaba que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos eran los errores médicos. En efecto, "Equivocarse es humano" estimaba que se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos. Y esta estimación se queda corta si se añaden los efectos indeseables que no son estrictamente atribuibles a errores o negligencias, sino en un sentido más amplio, a la iatrogenia, es decir, a las consecuencias negativas de las intervenciones sanitarias, en ocasiones inevitables, dado que ninguna actividad sanitaria puede considerarse absolutamente inocua.

De ahí la importancia de que el consumo sanitario obedezca a indicaciones estrictas, de acuerdo con la expectativa razonable de un beneficio suficiente. Exponerse a eventuales efectos adversos, aunque sean poco probables, no es una actitud inteligente a menos que el problema que se pretende solucionar, corregir o paliar, lo justifique. Este criterio choca frontalmente con el valor cultural y económico que sustenta el desarrollo de nuestras sociedades, el consumismo.

Independientemente de otras consideraciones más generales, el consumismo en el ámbito de la sanidad y de la medicina lleva inexorablemente al incremento de la iatrogenia. Más sanidad no significa, en este caso, forzosamente mejor. Desde los albores de la historia, se sabe que las intervenciones médicas pueden resultar peligrosas, como atestiguan los párrafos 218 a 220 del Código de Hammurabi, grabado hace casi cuatro mil años en el monolito expuesto en el Louvre. Expresa un conocimiento que la sociedad civil utilizaba en la antigua Mesopotamia para defenderse frente a supuestos errores, temeridades y negligencias y que un milenio y medio más tarde justificaba la recomendación hipocrática de la sección undécima del libro primero de las Epidemias: Ayudar o por lo menos no dañar ("Ofeleein i mi vlaptein", en el original griego). Esta frase inspiró el conocido aforismo latino "Primum non nocere" atribuido erróneamente a Galeno y que, según cuenta Gonzalo Herranz, probablemente fuera acuñado por Auguste Chomel, sucesor de Laënec y preceptor de Pierre Alexander Louys, uno de los precursores de la salud pública moderna.

No es extraño, pues, que se hable cada vez más de la prevención cuaternaria, denominación propuesta por Marc Jamouille, un médico de familia francés al que, como él mismo explica, se le ocurrió la expresión mientras se aburría en una clase de estadística de un curso de salud pública y que, según el diccionario de la Asociación Mundial de Médicos de Familia, engloba las actividades que pretenden detectar el riesgo de medicalización al que se exponen los pacientes, protegerlos de invasiones médicas y proponerles intervenciones éticamente aceptables.

Vale la pena resaltar que la prevención cuaternaria sería consecuencia de una reflexión desde dentro de la sanidad, cuya concepción de la salud sigue siendo sobre todo la ausencia de enfermedad, aunque en la actualidad, sana sea la persona que no sabe que está enferma, la frase que Jules Romains pone en boca del inefable Dr. Knock en la conocida obra de teatro que escribió en 1923. O, para decirlo con las palabras de Aldous Huxley de 1958, "la investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano".

La declaración de Madrid es congruente con este planteamiento, si bien el hecho de que haya sido firmada por asociaciones de consumidores, tiene todavía mayor alcance, porque supone una invitación al conjunto de la ciudadanía, independientemente de la condición, transitoria, de pacientes. El papel de las autoridades sanitarias españolas facilitando a las asociaciones y entidades civiles su implicación activa mantiene la esperanza sobre las posibilidades de reorientación de los sistemas sanitarios al servicio de la comunidad, de manera que, como reza la carta de Ottawa de promoción de la salud, una sociedad emancipada controle su propia salud y los factores que la determinan, entre los cuales no conviene despreciar la iatrogenia.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona (asegurabene@ub.edu).