Las limitaciones de las mamografías

Philippe Autier, epidemiólogo del International Prevention Research Institute (iPRI) de Lyon, cuenta que cuando era un joven médico estaba convencido de la utilidad de las mamografías. “En los 90 trabajé duro para introducirlas en Bélgica, mi país”, asegura. Pero en 2005, comenzó una investigación en el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) que le generó dudas. “Partimos con la idea de demostrar que las mamografías estaban haciendo descender la incidencia de los tumores de mama avanzados y potencialmente mortales”, continúa, “pero para nuestra sorpresa, no afectaban a los porcentajes de cánceres de mama avanzados. Y muchos otros estudios del mismo tipo, como el que hemos publicado en el British Medical Journal (BMJ), muestran que no tienen impacto. Así que las mamografías no funcionan y no contribuyen, o lo hacen de una forma limitada, a los descensos en la mortalidad por cáncer de mama que se observa en la mayoría de los países ricos”, concluye.

El estudio liderado por Autier se publicó hace unas semanas en el BMJ y analizaba la incidencia del cáncer de mama en mujeres de entre 50 y 75 años que participaron en programas de cribado en los Países Bajos entre 1989 y 2012. En sus conclusiones explican que, después de 23 años de estos programas de prevención, la reducción de la mortalidad de cáncer de mama en mujeres de más de 50 años asociada a estos programas era de entre el 0 y el 5%. Los autores observaron una reducción del 28% de las muertes por este tipo de tumores, que atribuyeron a las mejoras en los tratamientos.

Las mujeres de entre 50 y 69 años son el grupo en el que se ha visto un mayor beneficio para las mamografías

En el artículo, Autier y sus colegas ofrecen un ejemplo que sugiere que la disminución en la mortalidad por cáncer de mama se debe a nuevos tratamientos farmacológicos o de radioterapia poco comunes antes de 1990. Aunque las mamografías llegaron a Bélgica 15 años después que a los Países Bajos, e incluso en el periodo de 2000 a 2005 la aplicación de este cribado no superaba el 50% mientras en el país del norte se mantuvo cercano al 80% desde 1989, la mortalidad se ha mantenido similar en los dos países. En los últimos 24 años, ha descendido un 34% en Bélgica y un 38% en los Países Bajos.

Por último, también señalan que el número de diagnósticos incorrectos se ha incrementado con la extensión de las mamografías a mujeres de entre 70 y 75 años y la introducción de la mamografía digital. En total, calculan que la mitad de los cánceres detectados serían sobrediagnóstico.

El resultado del estudio no es el primero que cuestiona la utilidad de las mamografías. Frente a otro tipo de pruebas de prevención, como las de cáncer de cuello de útero o las de cáncer colorrectal, las de cáncer de mama han despertado dudas. No obstante, aunque se considere adecuado que las mujeres conozcan los riesgos y los beneficios, la recomendación oficial sigue siendo favorable a las mamografías. Nieves Ascunce, responsable del programa de cribado poblacional de cáncer de mama de Navarra, la primera comunidad en implantarlo en España, en 1990, reconoce que antes solo se hablaba de efectos positivos, pero ahora también reconocen los adversos. “Ahora hemos visto que para mujeres de entre 50 y 69 años hay un beneficio neto”, explica. “Fuera de esas edades, entre 40 y 44 es seguro que no hay beneficio demostrado; entre 45 y 49, el beneficio es limitado y no es seguro que compense, y por encima de 69 podría haber beneficios, pero los efectos adversos, como el sobrediagnóstico, no dejan claro que compensen los efectos beneficiosos”, añade.

Respecto al sobrediagnóstico del 50% que estima el artículo de Autier, Ascunce señala que hay una gran variabilidad en la estimación de ese riesgo porque “medir el sobrediagnóstico es de una complejidad terrible”. Según la epidemióloga, con programas bien hechos y aplicados a las poblaciones adecuadas, “por cada mil mujeres que se sometan al cribado, se sabe que se evitarán unas diez muertes a costa de cuatro casos sobrediagnosticados”.

Javier Cortés, jefe de sección de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal, también reconoce que “la mamografía quizá no tenga un papel tan importante como el que se creía”, pero considera que “a día de hoy sigue siendo una pieza fundamental en la prevención”. “Creo que para conocer con precisión la efectividad de las mamografías habría que hacer un estudio con un diseño apropiado, aleatorizado, en el que se haga el cribado a unas pacientes y a otras, no. Algo que yo no veo ético”, afirma.

Miguel Martín, presidente del Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama, considera que “pese a las evidencias de que no sean tan eficaces como pensábamos, no es prudente cambiar nuestra posición” respecto las mamografías. Además, Martín considera que los pequeños beneficios que se puedan obtener en supervivencia no son la única aportación de los cribados. “Un objetivo que aún no se ha evaluado, pero podría ser interesante, es evitar terapias más agresivas que habrían sido necesarias si el tumor no se detecta por cribado sino porque la mujer se lo palpe”, indica. En ese caso, al estar en un estadio más avanzado, se podría aplicar un tratamiento que salvase la vida a la paciente, pero con mayor sufrimiento.

Autier considera que mantener las mamografías como método estándar en la prevención del cáncer de mama supone una barrera para que aparezcan inversores que financien nuevos sistemas de cribado más eficaces. Sin embargo, ya hay en marcha proyectos para desarrollarlos. Una de estas pruebas son las biopsias líquidas, un tipo de análisis de sangre que detectaría en la circulación células de un tumor que aún es invisible por otros medios. En un trabajo publicado recientemente en Science, un equipo internacional de científicos publicaba un método para identificar ocho tipos de cáncer y localizar el órgano de origen.

También tendrán utilidad para paliar los efectos del sobrediagnóstico los tests moleculares que permiten evaluar la peligrosidad de los tumores. Ahora, ya se utilizan para decidir en qué casos es necesario aplicar quimioterapia para ayudar a la curación. No obstante, por el momento, la cirugía es imposible de evitar cuando se identifica un tumor. Muchos de ellos nunca supondrían un problema de salud para la mujer, pero como explica Marín, “eso se evalúa estadísticamente, pero de momento no podemos saber de forma individualizada cuáles de esos tumores suponen un peligro y cuáles no”.

Como menciona Marín, el dilema en torno a las mamografías no se resolverá solo con mejores técnicas de cribado. También será necesario entender por qué los tumores pueden dispersar sus células por el organismo durante años y solo en algunos casos se producen metástasis. Se tendrá que mejorar el conocimiento sobre las particularidades moleculares de tumores que a primera vista parecerían iguales, pero también, será necesario comprender las características individuales de un paciente que pueden hacer su cuerpo fértil para la expansión del cáncer.