Anatomía de la PrEP: la cara y la cruz de la exitosa pastilla para prevenir el VIH

Una minúscula pastilla ovalada ha avivado la lucha contra el VIH. A falta de una cura contra esta infección o de una vacuna que evite la infección por el virus del sida, la llamada PrEP (profilaxis preexposición) se consolida en España. Se trata de un antirretroviral dispensado en la sanidad pública desde finales de 2019 para prevenir el VIH en colectivos con relaciones sexuales de alto riesgo, como los hombres que tienen sexo con otros hombres sin preservativo. Los estudios científicos avalan su eficacia para evitar la transmisión y más de 9.000 personas en España ya la están tomando dentro de un programa en el que, además de recibir la pastilla, son sometidos a cribados periódicos de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). A pie de consulta, los expertos aseguran que ya está evitando infecciones de VIH e incluso el Ministerio de Sanidad ha ampliado su indicación a heterosexuales con prácticas de riesgo, pero la PrEP se ha topado con un contexto epidemiológico poco favorable en su despliegue y posibles daños colaterales: la pastilla no ayuda contra otras ITS y, sin protección adicional, los usuarios están más expuestos a otras infecciones, como la gonorrea o la sífilis, cuya transmisión está disparada.

En su día libre, un calurosísimo jueves de junio, Javier Rodríguez, de 51 años, aprovecha la mañana para ir a la consulta de la unidad de ITS Drassanes de Barcelona, dependiente del Hospital Vall d’Hebron. Está en el programa PrEP desde hace un par de años y tiene visitas periódicas en el centro para recoger la medicación y someterse a cribados de ITS: “Empecé cuando me separé después de 17 años en pareja. No me obsesiona el sexo, pero me preocupo por mi salud porque yo sé lo que hago y cómo me cuido, pero no sé lo que hacen los demás”.

En la consulta de Jorge García, infectólogo del centro, Rodríguez comenta con el médico sus dudas sobre seguir con la PrEP ahora que vuelve a tener pareja estable y revisan juntos las últimas analíticas. El estigma y el temor al VIH es una losa que pesa, admite el usuario: “Pesa mucho en la gente de mi generación porque viví el VIH en su máximo esplendor y le tengo un respeto; quizás en las generaciones de ahora no pesa tanto”. Rodríguez asegura que no ha abandonado completamente el preservativo, lo sigue usando de vez en cuando, pero asume que contraer una ITS “es un poco una lotería”. “Tienes que ser consciente de que hay esa posibilidad de que ocurra, por eso es importante la prevención, ponerte en manos de tu médico y hacerte chequeos frecuentemente”.

Los nuevos diagnósticos de VIH van a la baja desde 2016 y, con todas las cautelas que requieren las cifras del 2020 —debido al impacto de la pandemia, puede haber una infradetección o un retraso en la notificación de casos—, los pacientes detectados ese año (último ejercicio con cifras disponibles) suman 1.925, un 41% menos que en 2019. La previsión de los expertos consultados es que las cifras de VIH sigan en descenso y parte de esa reducción tendrá que ver ahora también con la consolidación de la PrEP: a octubre de 2021, más de 9.000 personas estaban en este programa en España, aunque la cifra es mucho mayor, explican los infectólogos, porque cada día se incorporan nuevos usuarios al programa y también hay personas que toman la llamada PrEP informal —esto es, la misma pastilla, pero adquirida fuera del circuito sanitario público (por internet, por ejemplo)—.

Los médicos ya observan un descenso de las transmisiones entre usuarios de PrEP. Apenas hay casos en este grupo, asegura Pep Coll, infectólogo del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona y médico en el centro comunitario BCN Checkpoint, uno de los principales puntos de dispensación de la PrEP dentro del colectivo gay de Barcelona: “Ya se está viendo una caída del VIH. Antes veíamos, a la semana, tres o cuatro diagnósticos de VIH y ahora hay semanas que no tenemos ningún caso”, explica el facultativo, miembro también del equipo técnico que coordinó la guía de la PrEP del Grupo de Estudio del Sida (Gesida) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas.

Coincide, a 600 kilómetros, Oskar Ayerdi, especialista del Centro Sandoval, el único punto de la red pública en la Comunidad de Madrid donde se estaba repartiendo la PrEP: “Los pocos casos de diagnósticos de VIH están relacionados con la baja concentración o ausencia de fármaco en el momento de la transmisión. La adherencia a la medicación es fundamental”. Un portavoz del Ministerio de Sanidad admite que “se ha observado un descenso de los nuevos diagnósticos de VIH en España en los años 2020 y 2021″, pero “es prematuro atribuirlo a un impacto de la PrEP, ya que durante esos dos años, [el descenso] ha podido estar afectado por la pandemia de la covid”, apostilla.

En los ensayos clínicos se avalaron dos formas de administración: una pastilla diaria, que es la pauta oficial, y la PrEP a demanda, que consiste en la administración de dos pastillas dos horas antes del encuentro sexual, una a las 24 horas y la cuarta a los dos días. Pero esta última pauta no está aprobada por la Agencia Europea del Medicamento. García asegura que la implantación del programa en España “es desigual”, aunque en Cataluña ha sido “satisfactoria”: “La eficacia en la vida real es superior que en el ensayo. Llevamos 1.300 personas con PrEP y solo dos infecciones por VIH, pero porque en esos casos, la infección ya estaba antes de empezar con el programa”.

En un primer momento, la PrEP estaba dirigida, sobre todo, a hombres que tienen prácticas sexuales de riesgo con otros hombres —más de 10 parejas sexuales distintas en el último año, sexo sin preservativo o consumo de drogas durante los encuentros, entre otras variables—. Era el colectivo prioritario en el que intervenir porque el riesgo de contraer VIH es 25 veces más alto en este colectivo que en la población general. Sin embargo, a finales de 2021, por “criterios epidemiológicos de riesgo”, Sanidad amplió las personas candidatas a la PrEP: bajó la edad de inicio de 18 a 16 años y, además de hombres que tienen sexo con otros hombres y personas transexuales con prácticas de riesgo y mujeres en situación de prostitución que no usan preservativo, también los hombres y mujeres cisgénero con relaciones sexuales de riesgo pueden entrar en el programa PrEP.

Pero la implantación de la PrEP ha llegado en un momento especialmente convulso para otras ITS, que están disparadas. La PrEP protege contra el VIH, pero no ante las demás infecciones sexuales y, sin medidas de protección adicional, el riesgo de transmisión aumenta. Máxime, teniendo en cuenta la alta circulación de estos patógenos y que dolencias como la gonorrea o la sífilis llevan dos décadas al alza: las infecciones gonocócicas han pasado de 800 casos en 2001 a más de 12.000 en 2019 (último año del que se tienen cifras); y las de sífilis han saltado de 700 a principios de siglo hasta las 5.822 notificadas en 2019.

Impacto en otras ITS

Sobre el impacto de la PrEP en un eventual incremento de las ITS, los expertos están divididos y la literatura científica, también. El estudio de factibilidad del ministerio recogía un incremento de gonorrea, sífilis y clamidia, pero no era estadísticamente significativo. Sin embargo, un metaanálisis publicado en la revista Clinical Infectious Disease señalaba que la PrEP sí se asoció con un aumento de clamidia rectal y de cualquier diagnóstico de ITS. Otro estudio australiano publicado en The Lancet Infectious Diseases recientemente sugiere que, si bien la incidencia de clamidia y gonorrea aumenta al principio de la implementación de la PrEP, luego se estabiliza en tasas más bajas. Un portavoz de Sanidad señala que “los estudios de implementación de la PrEP realizados hasta el momento en España no encuentran un aumento de ITS de manera global a lo largo del seguimiento de las personas en PrEP”, pero lo siguen monitorizando.

Ayerdi admite que “uno de los grandes miedos es que la gente [en PrEP] deje de usar el preservativo porque el resto de ITS tienen menos impacto en la salud que el VIH y que aumenten las ITS”. Pero, a su vez, agrega: “Esto, en vez de asustarnos, debemos entenderlo como una oportunidad para tratarlo cuanto antes porque estamos haciendo cribados y cortamos cadenas de transmisión antes. No nos podemos llevar las manos a la cabeza: si las estamos buscando, las vamos a encontrar”.

En esta línea se posiciona también Joan Colom, director del Programa de Prevención, Control y Atención al VIH, ITS y Hepatitis Víricas de la Agencia de Salud Pública de Cataluña. Solo en Cataluña están más de la mitad de las personas en PrEP que hay en España y, según Colom, no se ha registrado un incremento de ITS: “La PrEP no es solo la pastilla. Es también una forma indirecta de controlar adecuadamente a este colectivo con cribados trimestrales que, de otra manera, no se habrían hecho. Por ahora, no vemos un incremento sustancial de ITS, pero, si lo hubiese habido, sería por el cribado preventivo”. El VIH, agrega Colom, sí registra una disminución progresiva: “Esto no está relacionado exclusivamente con la PrEP, pero habrá influido”, asegura.

Desde atención primaria, puerta de acceso al sistema sanitario, María Fernández, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), apunta que, si bien la PrEP “ha sido un avance para disminuir los contagios de VIH, aumentan otras ITS para las cuales hay un sentir como de que no pasa nada”. Teme que se baje la guardia y que se banalicen otras infecciones sexuales.

Nacho Alastrue, médico de Salud Pública de la Semfyc, apostilla, por su parte, que la percepción del riesgo ya ha disminuido: “Hay una relajación excesiva. Está bien que no se dramatice, pero hay que tener cuidado. Me preocupa mucho el auge de las ITS y, aunque las resistencias a los antibióticos todavía están poco presentes, pueden ser un problema importante a medio plazo”. Pep Coll conviene, sin embargo, que entrar en PrEP es, precisamente, “subir la guardia, no bajarla”: “El VIH ya no es una sentencia de muerte y la gente tiene calidad de vida. No puedes tener un discurso catastrofista y de miedo”.

El aumento de ITS, concluye Ayerdi, empezó antes de que existiese la PrEP y va más allá de ella: “Es un escenario que se produce por varios factores: además de que con la PrEP se usa menos el preservativo, también influyen prácticas como el chemsex [consumo de drogas para tener relaciones sexuales por un período largo de tiempo] y las aplicaciones móviles para ligar, que te permite el acceso a contactos sexuales inmediatos”. Coll agrega, además, que, en cualquier caso, el preservativo tampoco es infalible: “La efectividad es del 75% y tampoco previene de ITS como la sífilis o el papiloma”.

Más recursos

Todos los expertos consultados coinciden en las bonanzas de la PrEP para combatir el VIH, pero urgen más recursos para atender a toda la población susceptible y reforzar la vigilancia y la detección precoz para cortar las cadenas de transmisión de todas las ITS.

Hay lista de espera para acceder a la PrEP, admite Jorge García, y escasez de recursos: “Se ha financiado el fármaco, pero falta personal en todas las unidades para cubrir este programa. Las unidades de ITS ya estaban a tope antes de la PrEP y ahora, más. Hay que generar nuevos dispositivos”.

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