Un error diario de medicación por paciente

Un paciente, un error de medicación por jornada. Es el cómputo que registran los hospitales catalanes, según un estudio impulsado por la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica que supone el primer análisis realizado con una muestra suficientemente representativa: el seguimiento de 2.030 pacientes distribuidos en seis centros sanitarios del territorio analizados durante 40 días. El resultado implica una media de equivocaciones ligeramente superior a la de otros países desarrollados como Reino Unido y Canadá, que rondan los 0,8 errores por pacientes al día; y algo inferior a la tasa española, de 1,4 errores diarios, según otros estudios similares. "La cifra no es alarmante, pero evidencia la necesidad de mejorar los controles en ciertas partes del proceso de medicación", subraya Lourdes Pastó-Cardona, del Hospital de Bellvitge, una de las coordinadoras del trabajo.

Los fallos más frecuentes son confundirse de fármaco o enfermo

Estos fallos no sólo tienen trascendencia en la salud del paciente: aumentan los costes de hospitalización y ocasionan una enorme pérdida de tiempo para el personal sanitario. Sólo en corregir los que se detectaron en el estudio se consumieron unas 264 horas, casi el equivalente a dos meses de trabajo.

El 1% de los errores fue considerado grave, lo que ha sorprendido a algunos de los investigadores. "La cifra no implica que apenas haya fallos de gravedad sino que no funcionan los métodos empleados para detectarlos", apunta la doctora Bara, del Hospital General de Cataluña y colaboradora del informe. Bara considera que la prescripción es la etapa donde los errores comportan mayor gravedad. Se trata de equivocaciones a la hora de definir el tratamiento adecuado para el paciente. En otros análisis similares estos fallos suponen entre el 40% y el 60% del total, mientras en el estudio catalán son sólo el 16%. Una desviación sospechosa, apunta la doctora. "La diferencia nos lleva a pensar que los controles en la prescripción han sido deficientes en el estudio, y que también deben de serlo en los hospitales. Las organizaciones sanitarias deberíamos aumentar y prevenir los mecanismos de vigilancia", apunta.

La mayoría de equivocaciones recogidas, hasta el 48%, se registraron en la fase de dispensación y preparación. Se trata de errores consistentes en confundirse de paciente, entregar un medicamento erróneo, distribuir medicamentos en mal estado y omitir la dosis requerida por el ingresado o suministrarle una dosis equivocada. El porcentaje de fallos en este aspecto es abultado, puesto que otros informes habían detectado en la dispensación alrededor del 12% del total de errores. El estudio no duda en atribuir este desfase a factores humanos que inciden en el rendimiento de los hospitales: la insatisfacción del personal, una falta de atención motivada por los escasos descansos durante el trabajo o incluso por horas de sueño insuficientes.