Paro cardiaco, la nueva frontera de los trasplantes

El hospital Clínico San Carlos, de Madrid, coordinador del llamado Programa de donantes en asistolia o corazón parado fuera del hospital, ha elaborado un protocolo médico por el que en un tiempo récord, que no supera los 120 minutos, se consiguen extrahospitalariamente donantes ideales muertos por parada cardiorrespiratoria. Se pretende así hallar una fórmula para reducir la cifra del 35%-40% de enfermos que mueren en lista de espera por falta de un órgano.

Gracias a este proyecto, el 25 de noviembre pudo practicarse en el hospital Puerta de Hierro, y por primera vez en el mundo, un trasplante bipulmonar de cadáver por fallo cardiaco fuera del hospital. La receptora fue una mujer de 50 años en un estado crítico de insuficiencia respiratoria, que evoluciona favorablemente, pese a haber sufrido algunas complicaciones en el posoperatorio, normales en una intervención de estas características, según el equipo facultativo, y que sólo han demorado el alta hospitalaria, que estaba prevista inicialmente para las fiestas navideñas. En estos momentos la paciente se encuentra estable, permanece sentada durante el día y recibe alimentación por vía oral.

El primer trasplante bipulmonar con este tipo de donantes se ha realizado en Madrid

Hasta ahora, la muerte cerebral en el hospital era la principal fuente de obtención de órganos

Este trasplante no presenta grandes diferencias con respecto a otros similares, si no fuera porque es la primera vez en el mundo que los órganos proceden de un donante que fallece por paro cardiaco fuera del hospital.

En 1995 se celebró en Maastricht (Holanda) una reunión científica en la que se definieron los cuatro tipos de donantes universales: fallecido fuera del hospital por parada cardiaca, fallecido por la misma causa antes de llegar al hospital tras técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP), fallecido en el hospital por muerte cerebral en espera de la muerte cardiaca y fallecido en el hospital por parada cardiaca tras muerte encefálica.

Hasta ahora la principal fuente de donantes de órganos en el mundo han sido los dos últimos tipos. Sólo en Suecia se había realizado una experiencia análoga, publicada en marzo de 2001 en The Lancet, en la que los pulmones procedían de un cadáver por parada cardiaca en la unidad de cuidados intensivos donde estaba ingresado.

Según los especialistas del Clínico José Ramón Núñez Peña y Francisco del Río Gallegos, coordinadores del programa de trasplantes en asistolia, es conveniente aclarar las diferencias entre muerte cerebral y cardiaca. En el primer caso, la muerte encefálica se certifica por exploración clínica mediante el cese de las funciones neurológicas por encima de la médula espinal. Habitualmente, se confirma con métodos instrumentales, como electroencefalograma plano durante al menos 30 minutos y pruebas de detección del flujo sanguíneo al cerebro.

La gran mayoría de los pacientes que fallecen en un centro asistencial son por muerte cerebral, puesto que el músculo cardiaco puede seguir latiendo de cuatro a doce horas más y enviando sangre y nutriendo, por tanto, al resto de los tejidos del organismo. Esta actividad cardiaca tras la muerte cerebral se mantiene espontáneamente o se puede prolongar durante días mediante asistencia médica.

En la legislación española, un real decreto publicado en enero de 2000 establece que la parada cardiorrespiratoria se confirma mediante electrocardiograma plano o ausencia de pulso y respiración espontánea durante cinco minutos, tras maniobras de reanimación durante al menos media hora y con una temperatura corporal no inferior a 32 grados centígrados. La parada cardiorrespiratoria que dura más de 15 minutos produce enseguida la muerte encefálica al presentarse una situación de anoxia o falta de aporte de oxígeno al cerebro.

"La nueva definición legal de parada cardiaca o asistolia ha permitido la obtención de potenciales donantes ideales, al tratarse de personas sanas que mueren fuera del hospital de forma súbita, generalmente por fallo cardiaco o traumatismos por accidentes. En 1989, año en que emprendimos la fase experimental, obtuvimos un donante en asistolia. En 2002 hemos alcanzando 46, hasta llegar a un total de casi 300 órganos", afirma Núñez Peña.

Además, a juicio de este cirujano, la experiencia clínica demuestra que la calidad de los órganos del donante en asistolia, sobre todo en riñón, es mejor, "probablemente por tratarse de un donante más joven y muy bien seleccionado", que además no ha sido sometido a los múltiples procedimientos hospitalarios que se practican en el ingresado.

La confianza del Clínico en los 13 años de vida de este programa, sobre todo en riñón e hígado, y las incorporaciones de otros centros de referencia, como el Gregorio Marañón para el trasplante hepático y Puerta de Hierro para el de pulmón, condujo el 25 de noviembre a practicar el primer trasplante bipulmonar de donante en parada cardiaca extrahospitalaria.

Andrés Varela, jefe de la sección de cirugía torácica de Puerta de Hierro y primer responsable de esta intervención quirúrgica, explica que la posibilidad de obtener pulmones válidos de cadáveres por parada cardiaca había sido demostrada en estudios experimentales internacionales, pese a que "el pulmón es uno de los órganos más vulnerables ante la muerte cerebral" y sólo goce de una hora aproximada de vida mediante técnicas de resucitación cardiopulmonar hasta su extracción. Únicamente el 15% de los pulmones donados son válidos para su trasplante.

"Para llevar a cabo este tipo de trasplante", explica, "se precisa de unos servicios sanitarios extrahospitalarios y hospitalarios excelentes y con una extraordinaria coordinación, ayudados por la policía. Tal vez es la necesidad de esta compleja infraestructura lo que explica que no se haya realizado antes en ningún país del mundo".

En este primer trasplante bipulmonar de donante en asistolia extrahospitalaria han colaborado facultativos del Puerta de Hierro y del Clínico. Sin embargo, desde que se pone en marcha la urgencia extrahospitalaria hasta la propia intervención quirúrgica es necesaria la colaboración de "unos 50 profesionales, contando sólo sanitarios", aclara Varela.

La cirugía del trasplante bipulmonar, que cuesta a la sanidad pública española unos 90.000 euros, y se prolonga, en palabras de Varela, durante más de seis horas, no es demasiado traumática y se realiza mediante dos incisiones submamarias. La supervivencia de los trasplantados es del 80% en el primer año, del 60% a los tres años y del 50% a los cinco años.