Las nuevas directrices recomiendan retrasar el inicio del tratamiento

Viraje en las pautas de tratamiento. Mientras el acceso a terapias del sida es una cuestión de supervivencia para el 98% de los infectados por el virus del sida, para el 2% restante las cuestiones que importan son otras: cuándo empezar, con qué fármacos, cuándo cambiar y a qué terapia. Hasta ahora se había recomendado comenzar el tratamiento lo antes posible. Las nuevas directrices consensuadas por 17 expertos aconsejan retrasarlo, aunque sin esperar a tener menos de 200 CD4 por microlitro.

Uno de estos expertos, Michael Saag, de la Universidad de Alabama en Birmingham (EE UU), participó ayer en la conferencia. El título de su esperada ponencia -Controversias actuales en la terapia antirretroviral- ya daba a entender que las cosas no están del todo claras. El difícil equilibrio que hay que guardar entre la menor cantidad posible de virus en la sangre (carga viral) y una suficiente cantidad de células inmunitarias (niveles de linfocitos CD4) está condicionado por la toxicidad de los tratamientos, entre otras cosas.

Las terapias actuales son lo bastante potentes como para reducir el número de copias del VIH desde varios miles por microlitro hasta niveles indetectables y aumentar paralelamente el número de CD4 para evitar infecciones oportunistas, pero crean resistencias y tienen importantes efectos tóxicos que aconsejan retrasar el inicio del tratamiento lo más posible, dijo Saag.

'Lo más importante para decidir cuándo empezar a tratar es el nivel de CD4', afirmó. En pacientes asintomáticos, se puede esperar hasta que haya 200 CD4 por microlitro de sangre para iniciar el tratamiento, pero si se retrasa más los pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad en los siguientes años, explicó. En el número monográfico dedicado al sida que publicó ayer el Journal of the American Medical Association (JAMA) recoge las recomendaciones actualizadas del panel de 17 expertos de la Sociedad Internacional del Sida (IAS), en el que figura un español, José María Gatell, copresidente de la conferencia de Barcelona.

Las posibles combinaciones iniciales de fármacos, en qué momento cambiar y a qué medicamentos son cuestiones que deben individualizarse, según indicó Saag. Dependen de factores como la adherencia (grado de cumplimiento) al tratamiento, de la toxicidad acumulada con los años, de las resistencias que presente el VIH o de la intolerancia del paciente. Y todo ello sin perder de vista que debe haber el menor número posible de virus circulantes, como recordó ayer Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAD) de EE UU. 'Si tenemos una viremia indetectable las posibilidades de transmisión no son de cero, pero se le acercan', afirmó.

Fauci es uno de los pocos nombres que ha tenido una intervención destacada en las 14 conferencias internacionales del sida celebradas. Es un prestigioso investigador básico y clínico, además de una de las autoridades sanitarias del Gobierno norteamericano. De estas tres caras, ayer mostró la de científico básico para explicar los múltiples mecanismos que emplea el VIH para refugiarse en un sitio inexpugnable: el reservorio de linfocitos con memoria. Pero Fauci también recalcó que sus conclusiones como científico eran las mismas que había expresado el presidente de Onusida, Peter Piot. A saber: que 'aunque sabemos que los tratamientos actuales no pueden erradicar el VIH, esto no es una excusa para no administrarlos, porque funcionan y permiten mejorar y salvar vidas'. Y añadió: 'No se puede separar el tratamiento de la prevención, tanto en el Norte como en el Sur'.

El español José María Miró, del Hospital Clínico de Barcelona, aportó datos que sí diferencian el Norte del Sur. Donde no hay tratamientos, explicó, la gran mayoría de enfermos muere por dolencias banales y oportunistas. En los países desarrollados, tras la aparición de las terapias combinadas hace seis años, la mortalidad por infecciones oportunistas ha descendido del 85% al 18%. La mortalidad de los enfermos de sida es sólo algo superior a la media de la población y principalmente está relacionada con coinfecciones por los virus C y B de la hepatitis. 'Antes los enfermos no morían de cirrosis porque no les daba tiempo', dijo.