La crisis del coronavirus

La magnitud de la epidemia en México

Una estimación de EL PAÍS basada en datos oficiales del sistema de salud apunta a que el número de contagiados se sitúa entre 620.000 y 730.000

Un sanitario desinfecta las calles de Ciudad de México.
Un sanitario desinfecta las calles de Ciudad de México.ALFREDO ESTRELLA / AFP

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Al igual que ha ocurrido en casi todos los países del mundo, la pregunta de cuál es el tamaño real del contagio de SARS-CoV-2 ha perseguido al Gobierno mexicano desde el principio de la pandemia, aunque se ha intensificado en los últimos días. La cuestión ha derivado en una intensa polémica ya entrada la fase 3, la más crítica. Muchos especialistas consideran que existe una falta de transparencia y ausencia de algunos datos que, de hacerse públicos, aportarían más claridad a la gestión de las autoridades. El Gobierno, no obstante, defiende que su modelo de vigilancia epidemiológica ha sido útil hasta ahora para tomar decisiones de mitigación y ha optado por otro para tener un mayor control de las necesidades hospitalarias en esta nueva fase.

El propio Gobierno aceptó desde un inicio que el número de casos confirmados mediante pruebas diagnósticas solo representaba una parte de la epidemia. Hasta hace unas semanas ofrecía su propia estimación de la dimensión verdadera, realizada con el sistema Centinela de vigilancia epidemiológica instalado en administraciones anteriores. Sin embargo, en los últimos días, el subsecretario de Salud, Hugo López-Gatell, cara visible de la gestión de la crisis sanitaria en el país, le ha venido restando importancia a dicha estimación, implicando (sin afirmarlo directamente) que el grado de difusión del virus la hace, si no imposible, sí secundaria como herramienta. López-Gatell ha hecho énfasis en que los esfuerzos del Gobierno durante la fase 3 deben centrarse en evitar que los hospitales queden colapsados y sortear lo que ha ocurrido en algunas capitales del mundo como Madrid o Nueva York, algo que en México no ha sucedido.

Al igual que con el número de pruebas diagnósticas para detectar al virus, el Gobierno mexicano ha transmitido la sensación de que calibrar el tamaño de la epidemia nunca ha sido una prioridad. Pero una parte importante de la ciudadanía, además de la comunidad científica, sigue aspirando a tener una estimación sobre la magnitud del fenómeno.

Hay varios aspectos que, inevitablemente, aportan cierta dosis de incertidumbre y confusión sobre el devenir de la pandemia en el país latinoamericano. Por un lado, la falta de pruebas: México se encuentra a la cola de los países del continente. El tan alabado hasta ahora sistema Centinela ha dado paso a un modelo matemático, desarrollado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt), aunque de este último tampoco se ha ofrecido mayor información hasta el momento. Además, López-Gatell ha admitido esta semana que puede haber una subestimación del número de muertos. De hacer públicos los datos de mortalidad por causas para 2020, sería factible identificar aquellos fallecidos por síntomas similares a la covid-19 y reproducir el ejercicio de comparación con la media de años anteriores.

Este jueves, el Gobierno informó que el número de muertes registrados era de 2.961 y el número de casos detectados ascendía a 29.616. López-Gatell, durante la conferencia diaria en la que informa del avance del virus, aseguró que la esperanza es que se logre la inmunidad de rebaño, un fenómeno “en el que se alcanza una proporción fundamental de personas necesarias para que la eficiencia de los contagios ya no sea la que permite que haga una epidemia y esta esté controlada y desaparezca. Tenemos una gran cantidad de casos, con síntomas leves, a los que les hemos pedido que se queden en casa. ¿Cuántos son? Muchísimas, muchísimas. Centenares de miles. Ojalá fueran millones, porque eso es lo que va a detener la epidemia". Partiendo de una estimación estadística propia, EL PAÍS calcula que México tendría entre 620.000 y 730.000 casos sintomáticos acumulados desde el inicio de la pandemia. La inmensa mayoría de ellos lo han cursado, naturalmente, de forma leve.

Pruebas: el primer cuello de botella

La manera más directa de detectar la presencia de un patógeno en una población es mediante la realización de tests a los casos sospechosos de contagio. Aunque todos los países del mundo se han visto en aprietos para ampliar su capacidad diagnóstica, algunos los han superado con mayor holgura: en número de pruebas México se encuentra a la cola del continente, junto a Brasil y Bolivia. Más significativo aún es que lleva en esa misma trayectoria desde el principio de la epidemia, sin que la evolución lógicamente positiva que se presenta en el número de pruebas per capita supere a ninguno de los otros países de la región.

José Luis Alomía, director general de Epidemiología de la Secretaría de Salud, asegura que “hasta el momento se tienen realizadas más de 110.000 pruebas”. Además, añade, “ya tenemos pagadas al proveedor la cantidad de 300.000 pruebas, las cuales esperamos recibir en el transcurso del fin de semana”. Sin embargo, no se advierte ningún cambio en la estrategia de testeo que apunte a un cambio significativo en la tendencia actual.

Con la perspectiva incompleta que ofrecen las pruebas, México no puede dar no ya una cifra exacta de contagios: a duras penas puede considerarse el valor de 26.000 casos confirmados como aproximado. Su sistema sanitario, sin embargo, dispone de otros instrumentos para ampliar y complementar este número. Uno de ellos ha sido empleado desde el principio: el sistema Centinela de vigilancia epidemiológica.

Lo que dice Centinela

Centinela fue instalado y perfeccionado durante la década y media pasada, siendo la epidemia de H1N1 un importante acicate para su desarrollo. El principio es simple: 475 de las 26.000 unidades de atención de salud del país reportan a la Secretaría de Salud semanalmente la frecuencia de consultas por Infección Respiratoria Aguda IRAG (correspondiente con un cuadro de 38 grados de fiebre y síntoma respiratorio como tos), o por Enfermedad Tipo Influenza (ETI, equivalente a un cuadro gripal sin confirmación por prueba diagnóstica química). Es, por tanto, un sistema diseñado para detectar enfermedades que ya existen. Lo que ha hecho la Secretaría con estos datos es aprovechar que, como afirmó el propio López-Gatell, los síntomas de la covid-19 son indistinguibles de los cuadros ETI/IRAG. Así, han aplicado una prueba diagnóstica para el nuevo coronavirus en una mayoría de los casos detectados con este cuadro clínico en las unidades de Centinela.

A renglón seguido, como explicó López-Gatell en su rueda de prensa del pasado 3 de mayo, aplican un doble filtro al número total de infecciones respiratorias que observa el conjunto de las 26.000 unidades de atención de salud. El primero corresponde con el porcentaje de las mismas que equivaldría a cuadros del tipo ETI/IRAG. Para ello se basan también en Centinela: de los 7,9 millones de consultas por causas respiratorias identificadas hasta la semana epidemiológica número 15 (5-11 abril), la Secretaría de Salud considera que 899.374 corresponderían con ETI/IRAG, un 5,9%. El segundo filtro es precisamente el porcentaje de positividad de SARS-CoV-2 que la Secretaría ha observado semana semana en Centinela. Todo ello lo hacen, como explica Alomía, no de manera directa, sino “por entidad federativa y por grupo de edad”. Al final de ambos filtros, resulta el valor de 106.380 casos estimados de covid-19 hasta el 11 de abril de 2020.

Estos datos se hicieron públicos en dicha rueda de prensa ante la insistencia de la periodista Dulce Soto, del diario Reforma. La serie se frena ahí, no está claro por qué, a pesar de que se disponen de datos más recientes. El argumento de la Secretaría de Salud para poner su estimación basada en Centinela en un segundo plano tiene que ver con la entrada en la conocida como “fase 3” de la pandemia. En ella, según las palabras del doctor Alomía, el objetivo es “proyectar en qué partes del país se van a dar los picos epidémicos. Esto va directamente relacionado con la disponibilidad de servicios de salud (...) Para poder estimar y proyectar esta carga (...) el modelo Centinela no tiene ese propósito” porque, como explicó López-Gatell el pasado 3 de mayo, Centinela se fija exclusivamente en datos pasados.

Además, las 475 unidades que lo componen son demasiado escasas como para que los resultados sean representativos a nivel de entidad federativa, algo a lo que también se refiere Alomía, quien afirma que “el dato puede continuar sacándose, puede continuar emitiéndose, pero realmente no nos ayuda” con la necesidad de predecir de forma precisa la demanda de cuidados hospitalarios en los diferentes territorios, algo clave para la estrategia gubernamental en la fase 3.

Para ello, Alomía explica que disponen de un “modelo matemático” distinto a la estimación que hasta ahora producían con Centinela. Según explica, "de la mano del Conacyt, científicos matemáticos con experiencia epidemiológica están modelando estas proyecciones, que nos permiten saber en qué fechas aproximadamente en Cancún, Tijuana, Villahermosa o Ciudad de México, por ejemplo, se van a presentar los picos epidémicos, se va a incrementar la demanda de hospitalización y eso tiene una utilidad relevante para movilizar recursos, como ventiladores, monitores, personal especializado a las áreas donde estamos esperando esperando que ocurran esos picos y se garanticen las camas de atención. El simple hecho de poder estimar una carga total a nivel nacional pierde la utilidad, porque no nos ayuda con todo esto. Ahora ya no son estimaciones en base a lo ocurrido sino proyecciones de cara a futuro”, argumenta Alomía. Preguntado por en qué consiste ese modelo matemático, el director de Epidemiología aseguró que “es propiedad intelectual de Conacyt” y, por ahora, no es público.

Ante la ausencia de una versión pública del nuevo modelo predictivo territorial, y la discontinuación aparente de las estimaciones basadas en Centinela, se han incrementado las críticas al Gobierno mexicano por la falta de claridad hacia los ciudadanos, que pueden considerar que llevan tres semanas a ciegas con respecto al tamaño estimado del contagio de SARS-CoV-2, mientras las autoridades manejan una información que, hasta el momento, han decidido no compartir, pero que les está sirviendo para navegar el peor momento de la pandemia.

Además, aunque se pudieran recuperar los datos proyectados con el método de la Secretaría basado en Centinela, este es un sistema pensado para detectar enfermedades que ya existen. Para que funcione, se tiene que asumir que la equivalencia sintomatológica entre ETI/IRAG y covid comprende la mayoría de los infectados de coronavirus, y que además no hay ningún sesgo significativo en quién pasa por los 475 centros seleccionados, o a quién se realizan las pruebas de infección de SARS-CoV-2. Alomía explica que “para ser clasificado como un caso sospechoso debe cumplir con una definición operacional que en el día de hoy para México es persona que presente al menos dos de los tres síntomas siguientes: tos, fiebre y cefalea (...) en influenza es una triada, el paciente debe presentar los tres síntomas a la vez, no puede faltar uno, pero en el caso de covid-19 disminuimos la sensibilidad precisamente para que el sistema pueda captar todo lo que pueda parecerse a covid-19”. Esta relajación de criterios se puede considerar prudente, pero quizás uno podría ser incluso más modesto, aceptando la enorme incertidumbre que todavía rodea al nuevo virus, y fijarse exclusivamente en el exceso de casos ETI/IRAG.

Con esta aproximación, le estaríamos pidiendo al sistema que haga solamente aquello para lo que estuvo diseñado: detectar picos epidemiológicos de infección respiratoria aguda o enfermedad tipo influenza. A continuación, podemos observar cuál es el exceso de consultas de este tipo según los boletines epidemiológicos semanales destinados a la vigilancia de influenza de la Secretaría de Salud respecto a años anteriores. Existe un exceso importante cuando comparamos el dato desde la semana 11 (finales de marzo) con el de las dos temporadas pasadas: 43.000 casos más.

Estos 43.000 corresponden únicamente a las 475 unidades testigo incluidas en los citados boletines. Según los datos arriba referidos de la propia Secretaría de Salud, el sistema detecta en torno a un 5,9% del total de infecciones respiratorias. Es fundamental apuntar aquí que los centros testigo no fueron escogidos de manera que sean perfectamente representativos, es decir, no se trata de una muestra aleatoria del total de centros de atención sanitaria en México: Alomía aclara que “solamente pueden estimar carga total”. En esa tarea, pese a que representan menos del 2% del total de dichos centros, la Secretaría estima que detectan hasta ese 5,9% de las infecciones. Es así que deduce, como muestra la tabla compartida por López-Gatell en su comparecencia del pasado 3 de mayo, que hasta la semana 15 había en México 899.374 infecciones ETI/IRAG, aproximadamente. Probablemente, esa misma cifra para la semana actual sea sustancialmente mayor.

Asumiendo que dicha proyección de la Secretaría es precisa, y extrapolando este porcentaje, esos 43.000 casos podrían significar hasta 730.000 casos de más en ETI/IRAG en 2020 respecto a años pasados en el país.

Hay que aclarar que estos 730.000 casos estimados no son directamente traducibles a covid-19 sin la comprobación definitiva por medio de pruebas diagnósticas, pero si asumimos que no hay ninguna otra causa plausible para explicar este aumento además del nuevo virus, daría una idea aproximada de la dimensión máxima del brote.

Lo que nos dicen las muertes

Otra manera de estimar el número de casos se basa en la asunción de que es menos probable que se pase por alto un fallecido por la covid-19 que un caso leve. Un grupo de matemáticos y epidemiólogos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine proponen la siguiente aproximación, partiendo de una tasa de letalidad por caso (porcentaje de personas infectadas que acaban falleciendo) estimada para el virus con base en estudios existentes, compara ésta con el resultado de dividir muertos detectados entre casos detectados en un país determinado. La diferencia entre ambos porcentajes da una idea de hasta qué punto el denominador de la división (los casos) está sub-representado.

Los diversos estudios sobre tasa de letalidad en contagiados de SARS-CoV-2 ofrecen valores cercanos al 1%: tal es el caso de este, elaborado por los mismos autores que el modelo estimativo de infra-reporte. El valor observado en México, sin embargo, es de más del 9% en este momento (9,6%, resultado de dividir las 2.500 muertes entre los 26.000 casos confirmados). Lo que hace el modelo de los matemáticos de la London School es, esencialmente, explotar esta diferencia para calibrar cómo de infra-estimado está el denominador en esa división. En lugar de aplicar una regla de tres sencilla, le añade además a la proyección que produce la consideración de que siempre existe un retraso entre infección y fallecimiento. Cuando alimentamos al citado modelo con una letalidad de 1% entre casos sintomáticos como la real, estableciendo un intervalo de confianza de +/–0,4%, el resultado es el siguiente:

El punto central de la estimación cae muy cerca de la que ya realizamos con los datos de Centinela, lo cual es de por sí informativo. En cualquier caso, vale la pena recordar que se trata en ambos casos de meras proyecciones aproximadas para casos sintomáticos: el número total de infectados, teniendo en cuenta que la proporción de personas que portan el virus sin presentar síntomas, podría incluso duplicar estas cifras.

Los datos que faltan

Es probable en cualquier caso que México esté infraestimando no sólo el número de casos reales con los detectados, sino también el de fallecidos. Muchos países han incurrido en esta infraestimación: en España, por ejemplo, se estima que hay unas 8.000 muertes sin contar (además de las 26.000 oficiales). El propio López Gatell reconoció hace poco en una entrevista con la agencia Reuters que era “muy probable” que en México también se estuviera produciendo un fenómeno similar. De confirmarse, la estimación arriba propuesta de casos sintomáticos, basada en el número oficial de muertos detectados por la covid-19, podría ampliarse. Si hubiera datos públicos oficiales de mortalidad por causas para 2020 en el país, sería factible identificar aquellos fallecidos por síntomas similares a la covid-19 y reproducir el ejercicio de comparación con la media de años anteriores. Pero el INEGI solo publica sus series de mortalidad de manera anual, siendo 2018 la última referencia disponible.

Alomía argumenta esta falta de información inmediata por las características del propio sistema de información sobre mortalidad, que “se basa en los certificados de defunción” elaborados por cada médico que confirma cada fallecimiento”. Dichos certificados detallan, explica Alomía, las causas directas, intervinientes y básicas de la muerte. El proceso de certificación necesario, añade, “en algunos casos puede llevar hasta mes y medio o dos meses” en llegar a los sistemas que integran la información.

Además, Alomia especifica que aunque “no existe neumonía atípica” dentro del catálogo de causas (porque se trata de una “observación clínica” que evalúa que dicha neumonía no se asemeja a las conocidas o habituales), sí hay tipificación como sospechoso de la covid-19 si cumple con síntomas, pero tiene que pasar un “proceso de dictaminación clínico”.

La duda que no se disipa, sin embargo, es si no podrían acortarse estos tiempos en un periodo de emergencia como el que vive el país, y el mundo entero. Son cada vez más los países que, siguiendo métodos y procesos similares a los de México para las certificaciones de defunción, están publicando datos de mortalidad mucho más actualizados. De hecho, las autoridades sanitarias mexicanas ya lo hicieron durante la epidemia de H1N1. Gerardo Chowell-Puente, epidemiólogo de la Universidad de Georgia, resalta que “si resulta muy complicado acceder a los datos de mortalidad en tiempo real, quizás sería más factible ofrecer las bases de datos de hospitalizaciones”. Lo importante es disponer de un indicador que no esté sujeto ni a los datos de casos confirmados, ni tampoco a proyecciones o modelos estimativos. “Analizando las tendencias históricas de todas las hospitalizaciones en México en un grupo representativo de Estados del país podría ser muy útil”, añade.

Todo lo anterior muestra que conocer la magnitud de una epidemia en mitad de su vorágine es harto complicado. Sobre todo cuando se trata de una enfermedad desconocida hasta ahora, con síntomas poco definidos y que tienden a confundirse con otras que ya existen, y una capacidad de contagio considerablemente rápida. Y al mismo tiempo es un dato fundamental para guiar las decisiones de política pública: sin poder siquiera aproximar el número real de infecciones, un país, una ciudad, va a ciegas.

En México hay datos disponibles para tener así sea una idea relativa, ya sea empleando datos de exceso de enfermedades respiratorias detectadas por Centinela, o a través de una proyección desde el número de muertos detectados con la covid-19, resulta que (tomando en cuenta los supuestos de base utilizados) el país podría tener entre 620.000 y 730.000 casos sintomáticos acumulados desde el inicio de la pandemia.

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