Enriqueta Felip: “Los fármacos contra el cáncer son caros y tiene que haber un esfuerzo para racionalizarlos”

El cáncer de pulmón mata cada año a 1,8 millones de personas en el mundo, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Es el segundo tumor más frecuente, después del de mama, y aunque su pronóstico global sigue siendo desfavorable —la supervivencia a cinco años ronda el 15%—, a pie de consulta, la evolución de cada enfermo es un mundo. No todos los tumores de pulmón son iguales, matiza Enriqueta Felip (Barcelona, 58 años), jefa del grupo de Tumores Torácicos y Cáncer de Cabeza y Cuello del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO) y presidenta de la SEOM: “Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de muchas enfermedades diferentes”.

La oncóloga ha pasado toda su carrera entre la consulta y el laboratorio, desentrañando los enigmas de una enfermedad que tiene en el tabaco a su máximo instigador. Durante la entrevista, recién aterrizada en Barcelona después de una semana en el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO), una de las citas más importantes del mundo en investigación de cáncer, Felip celebra los avances científicos de los últimos años: “La mortalidad está disminuyendo gracias la caída del hábito tabáquico y a los nuevos tratamientos”, resuelve.

Precisamente, un colega de Felip, Mariano Provencio, presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, presentó en ASCO un estudio publicado también en la revista New England Journal of Medicine, que consolida la combinación de quimio e inmunoterapia antes de operar a un subgrupo de pacientes: “Esto va más allá de un fármaco nuevo; esto abre una expectativa para un grupo de pacientes que antes no se podía operar”, explicaba el oncólogo a EL PAÍS hace unas semanas.

Queda, sin embargo, mucho por hacer en los dos grandes frentes: la prevención y los tratamientos personalizados. También en el precio de las nuevas terapias, apunta Felip, que considera “absolutamente elevados” y ponen en jaque la sostenibilidad del sistema de salud.

Pregunta. ¿Qué significa hoy tener cáncer de pulmón?

Respuesta. El diagnóstico de cáncer de pulmón, de cáncer en general, es una situación compleja. Lo que significa es que es necesario un equipo multidisciplinar para abordar la enfermedad. Hay muchas variantes: cuando estamos hablando de cáncer de pulmón, estamos hablando de muchas enfermedades diferentes. Hay que ponerse en manos de este equipo multidisciplinar, que llegue a un diagnóstico y a una estadificación y entonces plantear cuál es el mejor tratamiento en cada caso individual. En los últimos años hemos avanzado en lo que es el tratamiento personalizado.

P. ¿Cómo ha sido este avance?

R. En los años 2000, teníamos dos grandes grupos de pacientes: los del cáncer de pulmón de células pequeñas y los del cáncer de células no pequeñas. El gran cambio fue en el año 2004, con la identificación por primera vez de la mutación de [la proteína] EGFR en un grupo de tumores que tenían un comportamiento totalmente diferenciado y que eran candidatos a un tratamiento oral. El segundo [biomarcador] fue ALK en 2007 y después tuvimos otro, que es ROS1. Esto fue el principio del tratamiento de precisión en función de biomarcadores y luego, llegó la inmunoterapia, cuyos primeros resultados de los estudios fueron en el año 2012.

P. Hace solo una década.

R. Exactamente. Primero vimos que en los estudios en fase I había actividad en cáncer de pulmón y se empezó a estudiar en enfermedad metastásica. El avance ha sido constante y en los últimos años, estamos viendo ya cómo la inmunoterapia se incorpora en pacientes con estadios iniciales.

P. ¿El cáncer de pulmón ya no es una sentencia de muerte?

R. No lo es. En estos momentos, sabemos que podemos hace muchos abordajes y globalmente la mortalidad por cáncer de pulmón está disminuyendo gracias al descenso del hábito tabáquico en la población y a los nuevos fármacos, que están cambiando las expectativas.

P. Los investigadores hablan de largos supervivientes en algunos tumores. ¿Los hay en cáncer de pulmón?

R. Hay pacientes con cáncer de pulmón que se curan. Por eso es importante insistir en el diagnóstico precoz: hay tumores que son iniciales y los podemos tratar y curar. Estamos aumentando el número de personas que se pueden curar y también estamos consiguiendo que algunos tratamientos dirigidos y estrategias de inmunoterapia cronifiquen la enfermedad en algunos casos.

La mortalidad por cáncer de pulmón está bajando por la caída del hábito tabáquico y los nuevos tratamientos, que cambian las expectativas

P. Pero sigue siendo el tumor que más muertes provoca.

R. Es un tumor frecuente. Es una enfermedad en la que hay que investigar y seguir luchando, en prevención, por ejemplo.

P. Acaba de llegar del congreso de ASCO, ¿qué novedades se han presentado?

R. Destacaría el estudio español Nadim 2, una investigación académica que presenta al doctor Provencio y demuestra que la combinación de quimio más inmunoterapia está asociada a un superior porcentaje de respuestas completas patológicas [ausencia del tumor]. Es importante.

P. El doctor Provencio era muy optimista con este estudio y dijo que “cambiaba el paradigma” de tratamiento, pero es una investigación en un subgrupo de pacientes (en estadío III-A) de un tumor muy concreto. ¿Usted también es optimista?

R. Es muy importante. El estadío III-A es un grupo muy heterogéneo de pacientes. Estamos abriendo la posibilidad de la quimio más la inmunoterapia a pacientes con enfermedad no metastásico, pero más voluminosa. El ver que es más elevado el porcentaje de personas que cuando después operas no tienen tumor, es muy relevante.

P. ¿La tendencia ahora es la combinación de las armas terapéuticas que ya hay?

R. A ver, tratamientos dirigidos nuevos vamos a tener, pero la verdad es que estamos viendo también las posibilidades de combinaciones de inmunoterapia, que es algo amplio y abre la puerta a nuevas estrategias en los próximos años.

P. Hay muchas opciones terapéuticas para uno de los grandes subgrupos de cáncer de pulmón: el de células no pequeñas. Pero ¿por qué cuesta tanto encontrar fármacos para el tumor de células pequeñas?

R. Ese es un tumor que tiene una asociación muy importante con el hábito tabaco. Es verdad que, si la enfermedad está limitada al tórax, tenemos una posibilidad de curación con las estrategias de quimio y radioterapia. Hemos mejorado también con la integración de la inmunoterapia en un estadio avanzado. Hay una mejoría que es modesta y probablemente tenemos que avanzar en tratamientos más personalizados, pero esto quizás es un poquito más complejo en cáncer de célula pequeña.

P. ¿Cuáles son los retos que tiene por delante la investigación en cáncer de pulmón?

R. Tenemos que seguir trabajando en prevención porque no conseguimos transmitir a la población la relevancia del tabaco. Por mucho que todo el mundo lo sepa, hay un 20% de población española que sigue fumando. Hay que investigar cómo llegar mejor con este mensaje. Por otra parte, en cáncer de pulmón tenemos algunos subgrupos identificados, pero hay mucho por hacer, como ver cómo identificamos otros subgrupos de pacientes que nos puedan ayudar a hacer tratamientos más personalizados. Luego, la inmunoterapia es una gran estrategia, pero tenemos que también individualizar estos tratamientos y ser capaces de identificar biomarcadores y qué pacientes se pueden beneficiar de otras estrategias.

P. A muchos oncólogos les da miedo usar la palabra curar cuando hablan de cáncer. ¿A usted?

R. Yo creo que tenemos que poder hablar de porcentaje de posibilidades de curación. Para no transmitir informaciones que no sean precisas, es difícil en el momento del diagnóstico que podamos hablar de qué va a pasar con cada persona. Pero hablar de estadísticas, de posibilidades de curación, no me da miedo.

P. Ahora que la investigación avanza a tratamientos cada vez más personalizados, se abre otro debate: cómo pagarlos.

R. Es un tema muy importante que tenemos que abordar. Es evidente que hay que valorar cada uno de los fármacos por lo que aporta. Es importante que a los diferentes fármacos les podamos dar un valor por lo que aporta en la situación y en la enfermedad concreta. En estos momentos los fármacos son caros y tiene que haber un esfuerzo también en intentar racionalizar todo esto y conseguir que puedan llegar aquellos fármacos que realmente aportan valor.

P. ¿Un esfuerzo por parte de quién?

R. No solo de la Administración, también de la industria farmacéutica. El esfuerzo tiene que ser por todas las partes. Hay que tener en cuenta que en estos momentos los precios son absolutamente elevados y es importante que todo el mundo se esfuerce en conseguir que el sistema sea sostenible.

P. El 20% de los españoles sigue fumando a diario. ¿Qué piensa?

R. Nadie se tiene que sentir culpable por fumar porque es una adicción, pero pienso que no transmitimos bien la información y, a lo mejor, hay que utilizar otros canales porque la gente joven se mueve de otras maneras. Deberíamos llegar al 0%, pero, mientras tanto, creo que el precio del tabaco tampoco es excesivamente caro en nuestro país y seguro que también habría que prohibir fumar en espacios públicos, aunque sean al aire libre.

Tenemos que seguir trabajando en prevención porque no conseguimos transmitir a la población la relevancia del tabaco

P. Precisamente se está ultimando una nueva norma para poner un cerco al humo. Una de las polémicas más grandes es el tema de prohibir fumar en las terrazas.

R. No fumar en las terrazas sería una decisión muy bien tomada. Se hablaba también de los campos deportivos, en los coches… No es un problema de una libertad individual, sino que afectan a los que están al lado. Es difícil establecer un riesgo concreto para una persona por estar en la terraza al lado de un fumador, pero es evidente que los fumadores pasivos tienen más riesgo.

P. ¿Tabaco cero es posible?

R. Sí, tiene que ser posible.

P. ¿Pero fumar todavía mola?

R. A mí me es difícil entenderlo. Pero lo que es evidente es que seguimos teniendo un porcentaje de gente joven que está fumando. Y a pesar de todo esto que comunicamos, a pesar de que a nosotros nos parece muy claro, no estamos consiguiendo llegar. Seguro que tenemos que estar más en los colegios, en las escuelas y explicarlo más.

P. Y si quitamos el tabaco de la ecuación, ¿qué nos queda de cáncer de pulmón?

R. El 15% de los cánceres de pulmón lo vemos en personas no fumadoras. Hemos visto en estas personas más alteraciones moleculares en el tumor, que no quiere decir que sean hereditarias. El por qué aparecen estas alteraciones en el tumor no lo sabemos. Por ejemplo, las mutaciones de EGFR no tienen la misma incidencia en distintas zonas del mundo: es más alta en población asiática que aquí. Hay que seguir investigando posibles causas.

P. Y la contaminación, ¿qué papel juega?

R. Seguro que no es positivo. Lo que pasa es que en un tumor en el que hay tanto peso de un factor de riesgo como es el tabaco, es difícil evaluar exactamente el incremento que representan otros elementos.

P. ¿Se podrá convertir el cáncer de pulmón en una enfermedad minoritaria o, incluso, acabar con él?

R. El papel de la prevención aquí es importante y hemos mejorado, pero todavía queda mucho por hacer. Creo que iremos mejorando y que claramente seremos capaces de transmitir más esta importancia [de los factores de riesgos ante el cáncer de pulmón], pero de esto a convertirlo en una enfermedad muy minoritaria, todavía tenemos un camino.

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