Cómo Bangladés consiguió ser el primer país del mundo en eliminar la leishmaniasis visceral

La epidemióloga Caryn Bern me había invitado a Bangladés para conocer sus trabajos sobre la leishmaniasis visceral. Nadie más que ella se interesaba por esta enfermedad en ese país, que registraba unos 40.000 casos al año y que, con una mortalidad del 10%, doblaba el número de defunciones entre mujeres. Bern había demostrado la focalidad de la transmisión: un caso llevaba a microbrotes en la misma localidad, lo que conducía a la ruina familiar y del clan.

Nos encontramos en Daca coincidiendo con la Fiesta del Sacrificio, el Eid al Adha, la fecha que cierra la peregrinación a la Meca. Estábamos desayunando cuando la llamada del imam saltó de minarete en minarete y la oración dio paso al alba. Se hizo el silencio, pero, de repente, comenzó la hecatombe. El acierto rápido del machete y el degüello limpio, tal y como señala el halal, no impedían que los bramidos sangrientos atronaran la ciudad y que por momentos se acompasaran como si de una gran zaloma se tratase. Todo lo que cabe bajo el cielo se hundía, la sangre teñía los charcos de las calles, los testículos de los toros se esparcían por el suelo y los pobres se arremolinaban alrededor de las casas de los ricos para recibir su porción coránica de carne.

En la residencia norteamericana, nos esperaba en la televisión la invasión de Irak en busca de las armas de destrucción masiva. Mejor empezar el trabajo de campo cuanto antes. Era la primavera de 2003.

El viaje por tierra a Mymensingh, epicentro de la leishmaniasis en Bangladés, no se cuenta por kilómetros recorridos, sino por metros conquistados, tal es el caos circulatorio. En visitas sucesivas aprendí que dos o tres colisiones con otros vehículos y rickshaws (pequeños vehículos de dos ruedas) no está nada mal en un trayecto de 100 kilómetros.

La primera impresión de un paisaje reticentemente plano no dice gran cosa: sol cenital, arrozales cuadriculados por caminos elevados en los que cabe una moto o un rickshaw y que convergen en un punto donde se agrupan una docena de casas, con mangos y palmeras, unas cabras y alguna vaca. Y los niños. Los atardeceres son bellísimos, al conjugarse las luces de oro en los arrozales con el armonioso retorno al hogar de carretas y campesinos en hileras, ellos con sus chalinas rojas a cuadros blancos en la cabeza y torsos desnudos, ellas con los saris de colores.

Simon Croft acababa de demostrar en 2003 la eficacia del primer fármaco oral, la miltefosina, frente a la leishmaniasis visceral. Este hallazgo significaba, en teoría, que los enfermos podrían ser tratados en sus domicilios sin ser hospitalizados. Animados, los ministros de Sanidad de Bangladés, India y Nepal firmaron en Ginebra en mayo de 2005 un acuerdo para eliminar esta enfermedad como problema de salud pública para el 2015. Pretendían que hubiera menos de un caso cada 10.000 personas expuestas a la infección. Esos tres países reunían casi el 70% de todos los casos del mundo.

La miltefosina, sin embargo, no iba a ser la solución por los continuos vómitos que provocaba y por su riesgo potencial para causar malformaciones en el feto, lo que obligaba a poner a las mujeres enfermas en edad fértil bajo un estricto plan de contracepción durante seis meses, algo culturalmente inasumible. Por si fuera poco, la duración del tratamiento con miltefosina era de cuatro semanas: al remitir la fiebre después de unos pocos días, los enfermos dejaban de completar la medicación, creando un gran riesgo de que aparecieran resistencias a ese fármaco, tan importante para usarlo en combinación. Los trabajos de One World Health sobre la paromomicina inyectable, o de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Desatendidas (DNDi, por sus siglas en inglés) usando combinaciones de la miltefosina con la paromomicina para protegerlos frente a posibles resistencias, no progresaban a la velocidad de los acontecimientos.

La caída de la incidencia fue impresionante por su rapidez y Bangladés, en 2019, había conseguido llegar a menos de un caso cada 10.000 expuestos en las áreas endémicas de intervención, incluidas las llamadas zonas tribales, remotas y muy pobres

El profesor Shyam Sundar, de la Universidad de Calcuta, publicó mientras tanto un trabajo memorable que demostraba que una sola infusión en vena de anfotericina-B liposomal curaba al 96% de los enfermos sin causarles efectos secundarios. Al ser una sola infusión, la totalidad de los enfermos completarían el tratamiento. Al frente del programa mundial para el control de la leishmaniasis en el departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas de la OMS (NTD-OMS, en sus siglas en inglés) comprendimos que ese era el camino para reducir la incidencia de la leishmaniasis en el sur de Asia, según lo firmado por los tres ministros. Y no fue un camino sin piedras.

La asociación entre el Centro Internacional para el Estudio de Diarreas de Bangladés, con un muy comprometido doctor Dinesh Mondal, el Programa de Investigación de Enfermedades Tropicales de la OMS y el NTD-OMS, demostró que los resultados del doctor Sundar eran reproducibles y practicables en condiciones precarias, propias de los hospitales comarcales. Es decir, un enfermo con fiebre de más de dos semanas de duración y bazo inflamado, era confirmado con una prueba rápida en 10 minutos y, a partir de ese momento, podía recibir el tratamientode anfotericina-B liposomal. Una vez demostrado que no tuviera hipersensibilidad, era tratado con una infusión lenta endovenosa durante dos horas y después de unas cuatro horas de observación, podía volver a su casa curado. Un milagro, una enfermedad mortal resuelta en un día. El único problema es que cada tratamiento costaba 1.600 dólares (casi 1.500 euros).

Frente a la opinión de casi todos y no sin pocas presiones, nuestra convicción de que la estrategia de eliminación debía redirigirse de la miltefosina a la anfotericina-B liposomal, tuvo su espaldarazo al ser la recomendación de los expertos de la OMS (que llevaban 20 años sin reunirse) durante su reunión de 2010, y que fue publicada ese mismo año en la Serie de Informes Técnicos número 949, el máximo posicionamiento de este organismo. Faltaba conseguir que fuera asequible.

Después de dos años de negociaciones con el laboratorio Gilead Sciences, desde el NTD-OMS conseguimos firmar en 2010, primero, una reducción del precio del 95% para todos los países en desarrollo que fueran endémicos y, poco después, la donación del medicamento para todos los enfermos del Programa de Eliminación del sur de Asia (y para los casos graves de África). Todas las instituciones involucradas en la lucha frente a esta enfermedad en la región, incluidos el TDR-OMS y Médicos Sin Fronteras —también el doctor Koert Ritmeijer—, se unieron a los tres gobiernos para abrazar y apoyar la nueva estrategia.

La búsqueda activa de casos y el diagnóstico y tratamiento inmediatos no solo redujo la mortalidad a menos del 1% de los enfermos en un tiempo récord, sino que también impidió la propagación de la enfermedad. La caída de la incidencia fue impresionante por su rapidez y Bangladés, en 2019, había alcanzado el objetivo del Programa de Eliminación de menos de un caso cada 10.000 expuestos en las áreas endémicas de intervención, incluidas las llamadas zonas tribales, remotas y muy pobres.

Con apoyo de DNDi y del doctor Ricardo Molina del Instituto de Salud Carlos III, y el buen hacer del entomólogo Rajib Chowdhry, establecimos un laboratorio de entomología médica en Mymensingh donde, por primera vez en la historia, cuantificamos la capacidad de infectar a los flebótomos, el insecto que transmite la enfermedad, que tiene cada una de las diferentes formas de leishmaniasis visceral (la visceral típica, la dérmica maculo-papular, la dérmica nodular y la asociada al Sida). Con esos datos, unidos a las cohortes de enfermos que con paciencia había reunido la doctora Bern en la zona de Fulbaria durante casi dos décadas, se pudieron construir modelos matemáticos predictivos —basados en datos y no en supuestos— de cómo cada una de esas formas contribuía a la transmisión y, por tanto, cómo se podían orientar los recursos de control.

Con humildad y dedicación, el Gobierno de Bangladés supo arroparse de instituciones nacionales e internacionales para conceptualizar la enfermedad en el contexto propio, con directrices y guías técnicas —recuerdo a los profesores Marleen Boelaert y Axel Krueger—, y supo orquestar el proceso de eliminación de la leishmaniasis visceral.

De Bangladés tenemos la imagen de las inundaciones, los tifones y los tornados, el avance del mar, los abusos laborales en los insalubres edificios textiles, las violaciones de los derechos humanos, los refugiados rohinyás , el salario mínimo de 15 euros al mes o las epidemias de cólera… Pero la semana pasada, 20 años más tarde de aquel primer viaje, saltó la noticia de la OMS que nos da vértigo por todo su sentido y el recuerdo humedece nuestros ojos: Bangladés, esta vez sí, es el primer país del mundo que ha eliminado la leishmaniasis visceral.

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