Una nueva esperanza para los ‘sentenciados a muerte’ de la leishmaniasis visceral y el VIH

Durante años, la infección doble de leishmaniasis visceral y VIH fue una sentencia de muerte. “Ahora, ya puedes decirle al enfermo que tiene esperanzas”, sentencia el doctor español Jorge Alvar, quien descubrió la coinfección a mediados de los ochenta. Desde entonces, Alvar se ha convertido en uno de los mayores expertos en la leishmaniasis, liderando los programas globales contra la enfermedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en inglés). Su optimismo actual se refiere al nuevo tratamiento aprobado por la OMS, basado en los resultados de los primeros estudios clínicos sobre la coinfección llevados a cabo en paralelo por Médicos Sin Fronteras (MSF) y DNDi en Etiopía e India, los países con las tasas más altas de esta instancia de la enfermedad olvidada. Con el nuevo régimen mejorado se reduce el tiempo de tratamiento de 38 a 14 días y se aumenta la eficacia desde un promedio de 50% hasta alrededor del 90%.

La coinfección de leishmaniasis visceral, también conocida como kala-azar, y VIH es relativamente poco común si se consideran los números absolutos. Si bien el número de contagios exacto es difícil de establecer –porque las tasas varían según los países y existe todavía un importante infradiagnóstico–, entre el 5 y el 30% de los 90.000 nuevos casos de leishmaniasis visceral anuales que calcula la OMS son coinfecciones con VIH.

Si se compara con los 10 millones que contraen tuberculosis cada año, no es nada. Pero hay que tener en cuenta que, sin tratamiento, el kala-azar es mortal en el 95% de los casos. Y que en los coinfectados con VIH, en particular, la carga parasitaria es tan alta que ellos mismos pueden en efecto infectar a las moscas de arena cuando estas les pican y, por consiguiente, diseminar el parásito por toda su comunidad. Por eso, la importancia de un tratamiento efectivo para controlar la propagación se hace más patente. “No es solo un problema médico, sino también sanitario”, resume Alvar.

Normalmente, en la leishmaniasis visceral (la manifestación más grave de la enfermedad, que también puede ser cutánea o mucocotánea), el parásito se concentra en el bazo, hígado y médula ósea. “En la coinfección, ya que no hay presión inmunológica por los efectos del VIH, el parásito puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. En algunos casos se puede detectar en la retina o en el líquido cefalorraquídeo, coloniza absolutamente todo”, explica Alvar. En este contexto, los enfermos sufren una pérdida de peso mucho más rápida, tienen periodos de fiebre más intensos y desarrollan anemia más violentamente. Pero además –ya que el parásito está en todas partes– si reciben una picadura de los flebótomos (moscas de arena) que pueden portar el protozoo que causa la leishmaniasis, estos se infectarán y multiplicarán el riesgo de contagio.

El nuevo tratamiento es altamente eficaz en eliminar el parásito del cuerpo en unas dos semanas. Pero el camino hasta ahí no ha sido nada fácil

El nuevo tratamiento es altamente eficaz en eliminar el parásito del cuerpo en unas dos semanas. Pero el camino hasta ahí no ha sido nada fácil. El doctor Sakib Burza, otro de los mayores expertos en leishmaniasis en el mundo y líder del estudio de MSF en India, explica que hasta ahora la lucha contra la leishmaniasis visceral en conjunto con VIH básicamente había sido una cuestión de prueba y error.

Inicialmente, a principios de los 2000, se pensaba que la coinfección se daba solo en casos puntuales y el tratamiento que usaban tenía una tasa de recaídas de hasta el 60% en los pacientes. En 2007, empezaron a utilizar el antifúngico anfotericina B liposomal (AmBisome) en zonas donde no se sospechaba que pudiera haber coinfección. Pero muchos enfermos, después de una mejoría sustancial, también terminaban recayendo. “No sabíamos qué estaba sucediendo. Ahora, en retrospectiva, es obvio, pero solo entonces empezamos a hacer pruebas de VIH. En realidad, la coinfección estaba muy extendida, y la mitad de los enfermos ni siquiera sabían que eran portadores del VIH”, relata Burza.

Alvar describe el panorama de aquel momento de manera simple: “El devenir de los enfermos coinfectados eran las recaídas hasta la muerte”. Ya que la leishmaniasis causa una inmunodepresión por sí misma, es necesario eliminar el parásito para que se reconstituya la respuesta inmune. Pero si esa respuesta está anulada por el VIH, entonces no se puede restituir. Por eso recaían una y otra vez.

Con el funcionamiento de la coinfección identificado, Burza, como jefe de leishmaniasis de MSF en India, comenzó a probar el uso combinado de AmBisome y miltefosina, que ya había sido utilizado en Etiopía, en los pacientes que recaían. Aunque las tasas de curación aumentaron, una porción de los pacientes seguía recayendo y muriendo a los pocos meses. “Había que hacer un estudio clínico en condiciones”, recuerda Burza que concluyeron unánimemente quienes se estaban enfrentando a estos casos. Con la alianza de MSF con DNDi, rápidamente quedó claro cuál era el problema: alrededor del 20% de los pacientes coinfectados también tenían tuberculosis. “Les estábamos curando la leishmaniasis, pero se estaban muriendo de tuberculosis”, dice Burza, lamentándose por no haberlo visto antes.

Ahora, el régimen de medicamentos recomendados ha quedado en ese uso combinado de Ambisome endovenoso y miltefosina oral. Se podría decir que simplemente se confirmó el tratamiento que Burza ya había estado usando hace unos años, si bien con unas dosis mejor establecidas.

Pero el estudio va más allá que unas nuevas directrices de la OMS. Para Burza la lección principal es ver la condición como un proceso crónico y con potenciales recaídas, dentro del espectro del VIH avanzado. “Cometemos el error de ver la coinfección desde la perspectiva de la leishmaniasis visceral y en realidad no es así. Más del 80% de estos pacientes tiene VIH avanzado, están realmente deteriorados, e incluso en los estudios no estamos haciendo los cribados correspondientes a todas las otras infecciones que estos pacientes podrían tener”. Desde ahora en adelante, Burza espera que siempre se hagan las pruebas pertinentes, se tenga en cuenta la nutrición, el perfil psicosocial y asegurarse que estén tomando medicamentos para el VIH también.

Dicho eso, a pesar del avance, no dejan de estar un paso por detrás. En última instancia se necesitan más medicamentos: se han usado los mismos durante 20 años, pero pueden generar resistencia y las combinaciones básicamente solo prolongan la vida de los fármacos, no son una solución final. “El kala-azar es una enfermedad olvidada por algo, prácticamente a nadie le interesa desarrollar nuevos medicamentos. Pero hacer un estudio clínico no es fácil por la logística, el consentimiento, el tema ético. No sé cuándo se dará la siguiente oportunidad de hacer un estudio con este grupo de pacientes”, advierte Burza. Sin embargo, con esta nueva esperanza hecha realidad, existe la ilusión de que ello motive nuevas investigaciones en la materia.

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