Trump abre en canal el debate sobre la sanidad en Estados Unidos

“Tengo cáncer. Tengo más de 60 años. Mi tratamiento cuesta medio millón de dólares al año. Si tuviera que pagar un seguro privado me costaría 67.000 dólares al año porque me pondrían en un grupo de personas previamente enfermas. Quiero saber cómo va a votar en el plan sanitario”. Millones de norteamericanos se pueden identificar con esta señora de Oceanside, California, que el sábado por la mañana le hizo esta pregunta al congresista republicano Darrell Issa, durante una reunión con sus votantes del condado de Orange.

Issa, un conservador que apoyó a Donald Trump desde muy temprano, no fue capaz de defender ante su distrito el proyecto de ley presentado esta semana por el liderazgo republicano en Washington para desmontar la ley sanitaria de Barack Obama (ACA, por sus siglas en inglés, u Obamacare). Contestó que él tenía su propia propuesta.

Como esa señora, alrededor de 20 millones de norteamericanos tienen seguro médico desde hace poco gracias al ACA. Un cuarta parte de ellos, unos cinco millones, están en California, un estado que abrazó con entusiasmo el sistema desde el principio y creó su propio mercado de seguros subvencionados, llamado Covered California. Las personas sin seguro médico en el estado han bajado más de la mitad, del 18% de la población al 7,1%. California, donde el Partido Republicano es testimonial, será un laboratorio gigante de las consecuencias del llamado American Health Care Act (AHCA), con el que los republicanos quieren sustituir Obamacare.

Estados Unidos no garantiza cobertura sanitaria a todos sus ciudadanos. Hay una serie de grupos vulnerables que tienen cobertura pública y las empresas dan cobertura sanitaria a sus empleados. Pero hay una clase media que no trabaja en una gran empresa está a merced del mercado de seguros privados y a menudo no se lo puede permitr, o decide no gastar en sanidad. Obamacare se basaba en cuatro pilares. Primero, subía los impuestos para expandir la cobertura pública (Medicaid) a gente que antes no era lo bastante pobre. Segundo, obligaba a todos los ciudadanos a contratar un seguro médico o pagar una multa. Tercero, otorgaba subsidios a la clase media baja para poder comprar esos seguros. Cuarto, obligaba a las compañías de seguros a aceptar a todo el mundo. Antes, podían rechazar asegurar a alguien por tener una “condición preexistente”, que podía ser cualquier cosa, como ser diabético, por ejemplo.

Obamacare “era muy necesario porque había millones de personas sin cobertura”, asegura Gwen Driscoll, del Departamento de Política Sanitaria de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA). “Había que poner una obligación de contratar seguro para compensar a las aseguradoras por la obligación de aceptar a todo el mundo. Además, estandarizaba la cobertura, porque antes podías comprar pólizas que no te daban una cobertura aceptable (Obamacare exige un mínimo de servicios). No era la solución a todos los problemas, ni podía serlo”.

No era la solución, pero contribuyó a que Estados Unidos hiciera una profunda reflexión sobre sus sistema sanitario. Ahora, con el intento republicano de eliminar el sistema, el país vuelve a tener este debate y los argumentos son tan intensos como entonces. Gracias a Donald Trump y al Partido Republicano, Estados Unidos está inmerso en un debate sobre su sistema sanitario que no está claro que salga como ellos quieren.

Las claves de la propuesta republicana son: primero, reducir la ampliación de Medicaid; segundo, reducir los subsidios para comprar seguros privados; tercero, eliminar la obligación de tener seguro, el punto más controvertido ideológicamente de Obamacare. Se sustituye por un incentivo fiscal y una multa en caso de no tener seguro de manera continuada. Paul Ryan, el líder republicano en el Capitolio, presentó la ley como “lo que siempre habíamos soñado”. Sin embargo, tiene ya en contra a conservadores y libertarios que creen que no va lo bastante lejos en eliminar Obamacare y moderados que creen que elimina cosas que eran positivas. Al menos tres gobernadores republicanos (Ohio, Nevada e Illinois) han expresado sus dudas.

El problema que tiene Issa lo tienen todos los republicanos del Capitolio. Y él representa a una zona rica de la costa del sur de California donde quizá el impacto de retirar subsidios no sea muy grande. Pero otros, como el líder de la mayoría en la Cámara de Representantes, Kevin McCarthy, representan a zonas rurales en las que Obamacare ha salvado vidas. En el distrito de McCarthy (una zona pobre y rural de California que votó por Trump) hay 70.000 personas, el 50% de la población, que han conseguido entrar en el programa Medicaid gracias a Obama. Son los distritos que votaron a Trump los que más van a sufrir. Mientras, a los votantes ricos de Hillary Clinton en la costa, les van a bajar los impuestos.

Para Driscoll, esta situación “es una ironía”. “No sé si la gente entendía de verdad lo que hizo por ellos el ACA y lo que significaba revocarlo. La retórica es algo terrible, terrible, pero no había nada detrás de profundidad. Si te crees lo que te dicen, votarás por ello”. En opinión de Driscoll, el plan republicano “va a hacer un daño significativo a la estabilidad del mercado y a la voluntad de las aseguradoras de ofrecer seguros en el mercado individual (no a través de empresas). La única forma de compensar (la pérdida de clientes) es subir las primas, y entonces la gente no comprará. El sistema se caerá, no funcionará”.

California es el mercado de seguros más grande de Estados Unidos, con unos ingresos por primas de 288.000 millones de dólares al año. La regulación de este mercado está a cargo del comisionado Dave Jones, que ocupa el puesto (electo) desde 2010. Para Jones, la propuesta republicana supondrá una “espiral de muerte” en el mercado de seguros. “El Trumpcare elimina la obligación de comprar seguro”, dice Jones en conversación telefónica con EL PAÍS. “Desde el punto de vista del mercado es importante que incluya tanto sanos como enfermos, para que se distribuyan los costes. Como regulador del mercado, me preocupa que (al contratar seguros menos gente sana que no lo necesita) las aseguradoras se quedarán solo con los enfermos y será muy caro para ellas. Tendrán que subir sus precios. Al mismo tiempo, se quitan los subsidios para ayudar a pagar las primas. Incluso los enfermos no podrán pagar seguro. Y habrá que subir los precios más. Entonces es insostenible y las aseguradoras abandonan el mercado”.

Para Jones, el incentivo fiscal de los republicanos y la multa por interrumpir la cobertura no bastan para empujar a suficiente gente a tener seguro. “Mi experiencia en mercados de seguros es que es insuficiente. Los jóvenes sanos piensan que van a ser jóvenes siempre. No es un palo y una zanahoria lo bastante grande. Van a crear un gran problema”.

Jones, que ha presentado su candidatura para ser fiscal general de California, cree que además hay motivos electorales en las fechas de entrada en vigor de la ley republicana. La reducción de los subsidios no empieza hasta las elecciones de medio mandato, cuando se renueva buena parte del Congreso, en 2018. Y la reducción de Medicaid no empieza hasta 2020, cuando son las elecciones presidenciales. “Eso es política. Lo están retrasando hasta después de la elección porque les preocupa que les haga daño políticamente”.

El proyecto republicano, como le pasó a Obama, parece condenado a sufrir modificaciones importantes para poder ser aprobado. La idea cacareada durante años de “revocar y reemplazar” la ley (“repeal and replace”, un mantra republicano) puede ser un tiro en el pie. “Nadie sabía que la sanidad era tan complicada”, llegó a decir Donald Trump. “Es una declaración asombrosa”, dice Dave Jones. “El único en Estados Unidos que no lo sabía es el presidente. Demuestra lo profunda que es su ignorancia”.