La medicina personalizada llega al cáncer infantil

Itzal tenía cinco años cuando le diagnosticaron un rabdomiosarcoma en la vejiga, un tumor muy agresivo que requería de una quimioterapia muy potente y una cirugía mutilante. La pequeña inició el tratamiento y soportó, durante un mes, las secuelas de esas pastillas que le obligaban a tomar: vomitaba, se le caía el pelo y tenía tan bajas las defensas que apenas podía acercarse a su hermana pequeña, por el riesgo de que le transmitiera algún patógeno. Un mes estuvo con esa quimioterapia hasta que en el hospital Vall d’Hebron de Barcelona, centro de referencia en España para sarcomas, secuenciaron el genoma de su tumor y descubrieron que, en realidad, esa masa en la vejiga era un cáncer miofibroblástico inflamatorio, un tumor localmente agresivo pero que no hace metástasis. El análisis reveló que en su libro de instrucciones genético había un fallo que hacía el tumor sensible a un tratamiento dirigido mucho menos agresivo que la quimio que había recibido. En pocos meses, la niña respondió a ese fármaco y la intervención para extirpar el tumor fue mínimamente invasiva y sin secuelas. El análisis genético de su tumor dio una vuelta de tuerca a su pronóstico y constató algo de sobra extendido en la oncología de adultos: la medicina personalizada de precisión salva vidas.

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El de Itzal es uno de los 45 casos que han pasado por el proyecto Comik (Medicina Ómica en Niños) de Vall d’Hebron, una iniciativa desplegada en el servicio de oncología y cirugía pediátrica para acercar la medicina personalizada al cáncer infantil con peor pronóstico. La idea es encontrar, a través de la secuenciación genómica de los tumores sólidos, la firma genética de las neoplasias, todo su libro de instrucciones para detectar posibles anomalías en sus genes y buscar tratamientos dirigidos de forma específica para cada tumor. “Para cada tipo de tumor, hasta ahora explorábamos las anomalías conocidas para este tumor. Ahora queremos dar un paso más allá y aparte de lo que está bien conocido, ver qué más podemos encontrar, abrir nuevas perspectivas”, sintetiza Raquel Hladun, oncóloga pediátrica de Vall d’Hebron.

El cáncer infantil es considerado una enfermedad rara por la escasa incidencia (uno de cada 7.000 menores de 15 años, unos 1.400 casos nuevos al año en España). Alrededor del 80% de los casos se curan, pero hay entre un 20% y un 30% que tienen muy mal pronóstico y alternativas terapéuticas limitadas. El proyecto va dirigido a ese grupo en concreto, a niños como Itzal, que tienen un tumor con mal pronóstico. “Vas a una cirugía muy agresiva y mutilante si no sabes que hay un tratamiento dirigido para su tumor. Pasamos de una niña que estaba recibiendo una poliquimioterapia, con todas las secuelas que eso tiene, y una posible resección total o parcial de la vejiga, a un tratamiento mínimamente invasivo y que no deja grandes secuelas”, explica Gabriela Guillén, cirujana pediátrica del hospital, en alusión al caso de Itzal.

El proyecto comienza a partir de la tradicional biopsia del tumor. Una parte del tejido tumoral se somete a un análisis molecular para conocer todo su historial genético y detectar eventuales anomalías o dianas terapéuticas en su libro de instrucciones. Si en el estudio los especialistas encuentran alguna alteración, pasa a buscar posibles alternativas de tratamiento dirigidas a las particularidades de ese tumor en concreto. “Aunque hablemos de un paciente con neuroblastoma, cada neuroblastoma puede tener unas peculiaridades que lo hacen diferente de otro paciente con ese tumor. Queremos explorarlo a fondo, conocer su biología molecular para explorar qué lo hace único y exclusivo del paciente”, añade Hladun.

El cáncer infantil  afecta a uno de cada 7.000 menores de 15 años. El 80% de los casos se curan.

Desde que se puso en marcha el proyecto en 2016 —financiado con fondos propios del centro y no pocas dificultades, admiten las expertas—, ya han pasado por el proyecto unos 45 niños. El 35% se ha beneficiado de tratamientos personalizados gracias a la información que reveló el análisis genómico de sus tumores. “Tuvimos una niña de unos seis años con un neuroblastoma metastásico. Estos pacientes, a día de hoy, tienen una supervivencia muy baja. Hicimos una quimio muy larga y agresiva y no hubo respuesta. Luego fuimos a una segunda línea de tratamiento, a la que respondió parcialmente. Después, un trasplante de médula autólogo que requiere una quimio de altísima intensidad. También se sometió una cirugía bastante difícil. Pero el tumor fue refractario a todos los tratamientos. Hicimos el programa de secuenciación y encontramos una alteración molecular que le hacía sensible a un tratamiento dirigido con el que lleva más de dos años. La enfermedad está estable desde hace dos años y ella está asintomática”, relata Hladun.

Tumores espejo

Pero además del ala asistencial del proyecto Comik, los oncólogos y cirujanos pediátricos de Vall d’Hebron han desarrollado una rama estrictamente científica. A partir de la misma biopsia del tumor, se extrae una muestra (si hay tejido suficiente porque lo que prima, por encima de todo, es secuenciar la masa cancerosa) para implantar en ratones. Pero no se trata de un implante subcutáneo, sino que se lleva al mismo órgano donde se ha desarrollado el tumor en el niño. “Se implanta en ratones inmunodeprimidos y, una vez ha crecido en el órgano implantado, ese tumor se expande a otros ratones y ese modelo queda establecido. Y ahí nosotros podríamos, en base a las alteraciones encontradas en la secuenciación, aplicar algunos fármacos que podrían ser útiles y ensayarlos en el animal”, sostiene Guillén.

Estos modelos preclínicos tienen más validez que si la implantación es subcutánea o si esto se hace en cultivos celulares. "El comportamiento de los tumores depende del entorno en el que se encuentran. Por tanto, no es lo mismo que el tumor evolucione bajo la piel que lo haga en el órgano de origen. La evolución de estos tumores espejo es más parecida a la evolución que ocurre en el paciente", señala Guillén. 

Los especialistas de Vall d’Hebron abogan por mantener y ampliar este proyecto en el tiempo y el espacio, aunque defienden que, dados los pocos casos de tumores infantiles que hay, es preciso que se centralice la asistencia para favorecer la especialización. Por lo pronto, ya han empezado a trabajar con el hospital francés Gustave Roussi.