Psiquiatría sí, pero otra

En primer lugar, el libro no cuestiona la medicación psiquiátrica, sino su abuso, la manipulación hecha en alianza de la industria con Asociaciones Psiquiátricas y lideres de opinión, que ha permitido un uso iatrogénico de los psicofármacos. Efectivamente, como señala Miguel Gutiérrez, el Valium, las benzodiacepinas, han beneficiado a mucha gente y en diversas patologías, pero su uso prolongado crea una gran dependencia con importantes efectos secundarios (entre otros, la pérdida de memoria). Los antidepresivos son útiles, todos los psiquiatras los utilizamos, pero no en los tiempos que se suelen recomendar, y no en malestares comunes de la vida, como son los duelos, ansiedad, tristeza, que patologizamos con su uso (¿Es un criterio que al cabo de los tres meses un duelo es patológico, como puede verse en el DSM V?). Los neurolépticos han sido muy útiles en la atención a la psicosis y, por tanto, en los procesos de desinstitucionalización. Pero no debemos confundir los procesos de reforma psiquiátrica con el progreso de las neurociencias.

La reforma psiquiátrica surge ante la situación de desatención a los enfermos mentales, ante una demanda ética –la vulneración de los derechos humanos en las instituciones mentales- y técnica –la ineficacia de la psiquiatría en la atención a la cronicidad-. Difícilmente se puede encontrar en el libro de Gerald Caplan (Principles of Preventive Psychiatry, 1964), el indiscutible muñidor conceptual de la psiquiatría comunitaria estadounidense, ni en la Ley que promueve Kennedy, basada en la lucha contra la exclusión y el maltrato de los enfermos mentales, como se hace en el artículo Psiquiatría sí, naturalmente (El País, 14 de febrero de 2016) una explicitación de la importancia de los psicofármacos, obviamente porque aunque se tengan en cuenta, no son sino herramientas auxiliares muchas veces útiles, como pueden ser los análisis clínicos o las tomografías, pero no son la esencia de la salud mental comunitaria.

En la psiquiatría comunitaria hay precisamente una ruptura frente al reduccionismo de la psiquiatría del cerebro, hay un planteamiento que amplía la mirada a lo psicológico y a lo social. El síntoma del paciente es algo más que ruido, provocado por una falla neurofisioquímica, o la consecuencia de una vulnerabilidad genética. Tan importante es la herencia que uno recibe, como el barrio en el que nace, la familia, el entorno. La acción comunitaria implica un modelo de salud pública que trasciende la mera asistencia clínica, centrada en el enfermo como asiento individual de patología para proyectarse en la comunidad, tratando de producir cambios positivos en sus instituciones: colegios, empresas, asociaciones ciudadanas y en la comunidad misma, a fin de modificar los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar más bienestar, o al menos la información necesaria para una vida más saludable. Un modelo que exige de nuevas actitudes, un compromiso social y ético en el quehacer cotidiano de las profesiones sanitarias y, por supuesto, un compromiso social del Estado que permita una planificación y ordenación de los sistemas públicos que la posibiliten.

Hay un dónde y hay un cómo si queremos hablar de psiquiatría comunitaria. Un dónde que es obligatoriamente trabajar con la comunidad, no solo estar en ella o transitarla. Y un cómo que supone no quedarse en la intervención médico/sanitaria individual, actuar con una visión plural del enfermar donde interactúan lo biológico y lo social, lo cultural y lo psicológico. Un modelo en el que la responsabilidad sanitaria es hacerse cargo del cuidado de la salud de toda la población, de la demanda que acude y de la que no lo hace y pudiera necesitarlo. En la organización de los servicios se pasa del Servicio de Psiquiatría a los Servicios de Salud Mental, lo que supone algo más que un cambio de nombre: significa una nueva formulación de las políticas asistenciales y el paso del abordaje biomédico al abordaje biopsicosocial, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos.

Los psicofármacos no son sino herramientas auxiliares muchas veces útiles, como pueden ser los análisis clínicos, pero no son la esencia de la salud mental comunitaria

Un síntoma-una enfermedad-un fármaco

Un conocido psiquiatra de tendencia claramente biológica, ante la falta de especificidad de los psicofármacos, reconoció, en una mesa redonda hace unos años, que el uso de los fármacos era como matar moscas a cañonazos. Ningún trastorno psiquiátrico ha sido vinculado a una alteración bioquímica concreta. Ni la teoría de la dopamina en la esquizofrenia ni la serotonina asociada a la depresión. La psiquiatría hoy hegemónica intenta demostrar su cientificidad y, sobre todo su posición dominante, mediante la equiparación de los trastornos mentales, del sufrimiento psíquico, con anomalías bioquímicas del cerebro.

En la psiquiatría comunitaria hay precisamente una ruptura frente al reduccionismo de la psiquiatría del cerebro y un planteamiento que amplía la mirada a lo psicológico y a lo social

Retrocede así a un modelo médico antiguo de la medicina, el anatomo-infeccioso, como escribe José Luis Tizón en el prólogo a Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos, de Joanna Moncrieff, profesora de psiquiatría en el University College de Londres (Herder, 2013). Esta autora defiende que, como sucede con el alcohol, lo psicofármacos crean un estado alterado en el cerebro, refutando la idea de que el fármaco ejerce efectos terapéuticos revirtiendo una anomalía biológica o enfermedad. Moncrieff defiende que, al contrario, lo que estos fármacos hacen es sustituir el estado mental original por el estado inducido por el fármaco, como otras drogas psicoactivas: el alcohol, la heroína, la cocaína, el cannabis.

En el caso de los psicofármacos, lo que sucede es que si la perturbación sobre la que se actúa es muy severa, el estado anormal inducido por el fármaco puede ser considerado preferible por el paciente o por las personas de su entorno, a pesar de los efectos secundarios a veces muy desagradables e incapacitantes. Joanna Moncrieff pone el ejemplo del alcohol en la fobia social. Un estado de suave intoxicación puede ayudar a personas con ansiedad social, pero nadie sugiere que el alcohol actúe revertiendo un desequilibrio subyacente o corrigiendo un déficit de alcohol en el cerebro. Los psicofármacos, concluye, son simplemente drogas. Pueden convertir a una persona en más rápida o más lenta, más eufórica o disfórica. Pero no vuelven feliz a una persona desgraciada o normal a una persona perturbada. Pueden ser útiles, si el paciente y el médico así lo acuerdan, cuando alguien está sufriendo mucho, pues entonces tal vez sea preferible estar en un estado deficitario emocional e intelectualmente inducido por el fármaco. La cuestión entonces es cuánto tiempo y cuánto de inducido.

La cuestión es que los pacientes puedan sopesar y decidir sobre ello conociendo los efectos positivos y los indeseables a corto y a largo plazo. David Healy, profesor de psiquiatría en Gales y autor de más de una docena de libros sobre psiquiatría y psicofarmacología, comentaba en una entrevista con Robert Whitaker que es necesario usar los fármacos de un modo limitado y selectivo. “Muchas personas que experimentan un brote de psicosis o una depresión profunda se pueden recuperar de una forma natural. El uso a largo plazo de psicótropos está asociado con un aumento de la cronicidad” (Anatomía de una epidemia, Capitan Swing).

La Asociación Madrileña de Salud Mental, perteneciente a la Asociación Española de Neuropsiquiatría- Profesionales de Salud Mental (AMSM-AEN), que es la asociación más antigua (se fundó en 1924) y con más asociados existente hoy en España, publicó un escrito en su página, donde avisa de la excesiva presencia de los laboratorios farmacéuticos en la formación de los profesionales, en la financiación de las sociedades científicas, asociaciones de familiares y de personas afectadas, y en la financiación de campañas antiestigma:

Creo que cualquiera que haya ejercido la psiquiatría durante las últimas décadas estaría de acuerdo conmigo en que hasta mediados los años ochenta del pasado siglo se medicaba mucho menos, a dosis menores y durante menos tiempo

" …el porcentaje del gasto de Salud Mental dedicado a los tratamientos farmacológicos no deja de crecer, tanto por el incremento de la población diana, como por la sustitución de moléculas más conocidas por novedades de dudosa innovación más caras o por la práctica de la polifarmacia. Conviene señalar a este respecto que muchas personas diagnosticadas con trastornos mentales graves cobran una pensión no contributiva de alrededor de 350 euros al mes, gastando el Estado en ocasiones el doble o incluso el triple de esta cantidad en pagar medicamentos muy caros que no han demostrado beneficios suficientes para justificar su uso frente a otros mucho más baratos y de efectos similares. ¿Y si en lugar de gastarse ese dinero en medicinas esa persona obtuviera esa misma cantidad para poder tener un alojamiento digno y unas condiciones dignas de vida? ¿Tiene sentido que haya mucha gente malviviendo con una mísera pensión mientras que el estado paga cientos de euros todos los meses para pagar sus fármacos psiquiátricos? ¿Sería más rentable contratar más profesionales que pudieran tratar de manera diferente a los que acuden a Salud Mental con problemas graves? ¿Patrocinaría una compañía farmacéutica un día de la salud mental en el que se hicieran este tipo de reivindicaciones? (AMSM, 2015)".

En fin, lo que no dice el artículo Psiquiatría sí, naturalmente es que la investigación que realiza Robert Whitaker en su libro Anatomía de una epidemia descubre de forma rigurosa las falsedades y trucos sobre los que se asientan muchos de los ensayos clínicos realizados por la empresa farmacéutica, como aval para que las agencias nacionales e internacionales acepten su uso. Así como el apoyo conseguido a través de alianzas tanto con las asociaciones profesionales -fundamentalmente la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)-, como de familiares y usuarios.

Por último, estoy de acuerdo con que no es posible atribuir solo la responsabilidad de estos medicamentos, y sobre todo su mal uso, al aumento espectacular de las enfermedades mentales en los últimos 60 años. De lo que no hay duda es que la sobremedicación, ha ayudado a esta epidemia, como lo demuestra el aumento de las depresiones para toda la vida y, de forma innegable, el TDAH, que está convirtiendo en caso médico a la infancia despistada, inquieta, rebelde o soñadora. Creo que cualquiera que haya ejercido la psiquiatría durante las últimas décadas estaría de acuerdo conmigo en que hasta mediados los años ochenta del pasado siglo se medicaba mucho menos, a dosis menores y durante menos tiempo. Claro que entonces tanto los neurolépticos (los mal llamados ahora antipsicóticos) y los antidepresivos eran muy baratos, y los congresos, los libros y las comidas, los pagábamos cada uno, desde los años de formación a los de adjunto.

Manuel Desviat. Psiquiatra. Ha sido presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y asesor temporal de la OPS/OMS.