Interesada confusión

La gestión de los servicios sanitarios públicos puede ser hecha directamente por la propia Administración o indirectamente, a través de proveedores externos. Si el mundo fuera blanco y negro, la gestión directa sería pública y la indirecta privada. Pero la realidad es compleja y no existe un mundo dicotómicamente blanco/negro, bueno/malo, publico/privado, y, menos aún, público igual a bueno y privado igual a malo. Hay muchos matices y los detalles son claves.

Empecemos distinguiendo en los sistemas sanitarios entre financiación-aseguramiento y provisión de los servicios médicos. Que la financiación-aseguramiento sanitario sea público, y además universal e igual para todos, es indiscutiblemente bueno. De esto no hay duda alguna, y además es lo realmente importante para que la sanidad sea pública. A partir de ello la Administración puede organizar la producción-provisión de los servicios médicos a través de muchas formas, tanto de gestión directa como indirecta, de las que en Europa existe una amplia variedad.

La gestión pública directa de la sanidad se puede realizar a través de organismos autónomos administrativos, muy parecidos a la Administración pública común, como es el caso de la mayor parte de los servicios de salud de las comunidades autónomas. Se puede realizar con otras formas jurídicas, por ejemplo: empresas públicas, entidades públicas empresariales, fundaciones promovidas por la administración, consorcios y quizá alguna otra. En estos casos la Administración crea una persona jurídica interpuesta, directa y totalmente controlada por ella. Como la Administración pública es de difícil reforma y además la complejidad y especificidad de los servicios sanitarios modernos no encajan bien en las burocracias tradicionales -pensadas para otras tareas- muchas comunidades han buscado alternativas fuera del ámbito del derecho administrativo para sus nuevos hospitales, e incluso para sus servicios autonómicos de salud. A esta dinámica responden los hospitales de Marbella (Andalucía) y Fuenlabrada (Madrid) que son empresas públicas, el hospital de Alcorcón (Madrid) que es Fundación pública, el Servicio Vasco de Salud, que es ente público de derecho privado y el Instituto Catalán de la Salud (ICS) que es empresa pública. Y hay más ejemplos.

Vayamos a la gestión indirecta de la sanidad pública. También aquí hay que matizar pues no toda la gestión indirecta es privada, ni toda la privada tiene ánimo de lucro, ni es mala. La Administración responsable puede necesitar comprar servicios médicos externos a diferentes proveedores y con diferentes tipos de contratos y métodos de pago-compra. Por ejemplo: a proveedores públicos no propios como los hospitales municipales en Cataluña, a instituciones privadas sin ánimo de lucro (Cruz Roja, Hermanos de San Juan de Dios, etcétera), y, por supuesto, a personas o entidades privadas. Es lo que han hecho la Seguridad Social, y ahora todas las comunidades, a través de los llamados conciertos. Estamos ante servicios de la sanidad pública ofertados por entidades concertadas (como en la enseñanza). La oportunidad, bondad (eficiencia, calidad) de estos acuerdos depende de las circunstancias, características de los contratos y de su cumplimiento. En España y en el mundo existen muchas experiencias e información sobre cómo comprar a través de conciertos servicios sanitarios externos con todas las garantías.

Algunos se empeñan en decir que son de gestión privada (no pública) los hospitales y servicios de salud de gestión directa a través de fórmulas, tipo empresa publica, fundación o ente público de derecho privado. Puede ser por defender más el bienestar de los que trabajan para el Estado que en el Estado de bienestar, pero también por ignorancia, no siempre excusable como el caso de un conocido político para el que el Hospital de Alcorcón estaba "privatizado". Lo preocupante es que blandiendo el coco de la "privatización" con ocasión y sin ella, no solo se está contribuyendo a fosilizar la gestión sanitaria pública, sino que se está vacunando a los profesionales sanitarios y a la opinión publica contra la privatización real, depredadora de la sanidad pública y sus valores, que es la que se está dando actualmente en la Comunidad Valenciana y de Madrid con la fórmula de las concesiones administrativas que entregan al sector privado mercantil toda la atención sanitaria de una comarca en régimen de monopolio y con muy poco control público la atención sanitaria. Esta es la gestión privada de la que hay que proteger a la sanidad pública. Y el arma fundamental para ello es el buen gobierno de la sanidad de gestión pública.

José Manuel Freire es profesor de la Escuela Nacional de Sanidad. Presidente del Grupo de Expertos en Buen Gobierno de los Sistemas Sanitarios del Consejo de Europa.