El dolor oncológico continúa mal tratado

El dolor es el síntoma más frecuente en los pacientes con cáncer. Su presencia varía a lo largo de la enfermedad y depende del tipo de tumor. En las fases iniciales, tienen dolor el 25% de los pacientes pero este porcentaje se incrementa hasta el 50% en los estadios intermedios y puede alcanzar el 75% en los momentos finales. En España, hay entre cuatro y nueve millones de pacientes que sufren dolor oncológico cada año. Sin embargo, sobre todo en las primeras fases, muchas veces no es tratado como debería e incluso en ocasiones es ignorado o postergado porque el objetivo es tratar la enfermedad, es decir, el cáncer. Se calcula que en los países desarrollados más del 50% de los que sufren dolor oncológico mueren sin haberlo eliminado del todo.

Los pacientes deben saber que el dolor es un síntoma que se puede tratar casi siempre

La cronificación de la enfermedad debe venir acompañada de un mejor manejo del dolor

Para la oncóloga Ana Casas, del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, el dolor crónico oncológico "es un dolor destructivo, que te corroe, es absurdo, no sirve para nada, destruye a la persona... Éste es el dolor del cáncer". Cree Casas que la interpretación del dolor ha estado durante muchos siglos influida por el pensamiento místico y religioso. Las doctrinas cristianas han considerado el dolor como un medio de purificación y el sufrimiento como redención. "Si a esto unimos connotaciones sociales más recientes como la asimilación conceptual de dolor y cáncer, el paciente llega a sufrir una verdadera exacerbación de todos sus temores ante el proceso de la muerte. Y en ese momento, muchas veces opta por callarse porque cree erróneamente que está peor y trata de ocultárselo a sí mismo, a su familia y al médico. Así puede entrar en un círculo nefasto al que se van añadiendo una suma de alteraciones psicológicas como impotencia, pérdida del rol familiar y social ante el deterioro de la imagen, miedo al incremento del propio dolor, a la muerte y, finalmente, desesperanza. Afortunadamente, actitudes de este tipo son cada vez menos frecuentes", señala Casas.

Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista European Journal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio.

Ana Casas reconoce que los oncólogos tienen que ser buenos comunicadores y dar confianza al paciente. "Hay que preguntar siempre por el dolor. La única percepción válida es la suya y hay que respetarla; la nuestra viene condicionada por múltiples factores", añade Yolanda Escobar, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Carulla coincide con esta idea y subraya que se debería preguntar sobre el dolor de forma sistemática en las consultas: "Hay que ver al enfermo y no sólo la enfermedad".

Aunque son muchas las dificultades que pueden impedir llevar a cabo un abordaje adecuado del dolor oncológico -falta de tiempo, mejores condiciones de trabajo, etcétera- para Carulla no son más que excusas. "Afortunadamente se ha avanzado muchísimo en el tratamiento del cáncer y ahora estamos en condiciones de tratar tumores que hasta hace poco tenían muy mal pronóstico. Esta cronificación de la enfermedad tiene que venir acompañada de un manejo correcto del dolor".

España tienen una dilatada experiencia y solvencia en cuidados paliativos oncológicos y algunas unidades hospitalarias especializadas, como la del Hospital Duran i Reynals, de Barcelona con muy buenos resultados. Sin embargo, todavía es preciso crear una cultura del manejo del dolor que impregne todo el sistema sanitario y no sólo en las fases finales, sino durante toda la enfermedad. "Se trata de sumar a los cuidados paliativos, que representan un 30% de los pacientes, los cuidados continuos, el 70% restante", señala Joan Carulla.

En esta humanización de la oncología desempeñan un papel clave los profesionales sanitarios, pero también los propios pacientes. "Los oncólogos", dice Escobar, "hemos ido aprendiendo que no nos limitamos a curar el cáncer; además, aunque no siempre se logre, el enfermo debe recibir el mejor tratamiento posible y considerar todos los síntomas, como dolor, fatiga, insomnio... Pero además, los pacientes deben saber que el dolor es un síntoma evitable, que se puede tratar en casi todas las ocasiones".

"Ahora ya sabemos que es innecesario sufrir y que hay medios para evitarlo", señala Montserrat, una paciente diagnosticada hace 13 años de cáncer. Montserrat cree que se ha evolucionado en el control del dolor: "Se ha producido un cambio de mentalidad en los pacientes, pero también en los médicos. Ya no se manejan ideas como la de aguantar y sufrir, y los pacientes demandamos información y soluciones a nuestros dolores. Los médicos, al menos en los grandes centros hospitalarios, han tomado conciencia de la importancia del manejo del dolor". Montserrat sabe que su caso no puede extrapolarse al resto de España. "A mí desde el primer momento me informaron de las posibilidades que existían para manejar el dolor y me dijeron que no iban a permitir que sufriera". Esta situación pretende generalizarse en todos los hospitales españoles con estudios como éste, fruto del Proyecto Algos cuyo lema es Por un paciente oncológico sin dolor, y de otras iniciativas promovidas desde la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española del Dolor o los colectivos de pacientes.

Pero, ¿cómo valorar algo tan subjetivo, tan personal como el dolor? "Resulta muy difícil evaluarlo y siempre depende de las definiciones de los pacientes", asegura Montserrat. Tanto Yolanda Escobar como Joan Carulla son conscientes de que las escalas o tablas de valoración del dolor puede resultar incompletas a la hora de determinar el sufrimiento de cada paciente.

"Lo mejor es preguntar siempre al paciente, hacerlo de forma rutinaria en la consulta", destaca Yolanda Escobar. Además, existen una serie de tablas de valoración que ayudan a identificar el dolor, como la escala visual / analógica (EVA) o la MPAC. La primera es una escala, del 0 al 10, en la que el paciente define su nivel de dolor. Es sencilla y se utiliza muy fácilmente, aunque sólo aporta información cuantitativa.

La escala MPAC es más compleja y multidimensional, y contempla aspectos más afectivos. Se basa en un cuestionario que incluye cuatro apartados: intensidad del dolor; una batería de preguntas sobre el estado de ánimo (mejor-peor); el nivel de alivio que se ha obtenido con el tratamiento para el dolor (mucho-poco), y una serie de adjetivos que más se ajustan a su dolor (débil, intenso, soportable, imperceptible, etcétera). "El objetivo es integrar estos datos a la clínica diaria y emplearlos para encontrar el tratamiento ideal", explica Escobar.

El concepto clave en el manejo del paciente oncológico es el de calidad de vida, según Carulla. "El dolor es uno de los síntomas, pero también está la fatiga, el insomnio, la depresión, las náuseas, etcétera. Existen una batería de síntomas que, en algunos casos, los pacientes identifican como parte de la enfermedad, lo que no es cierto. Cuando se han hecho encuestas de calidad de vida se ha visto que algunos consideran que han perdido casi un 50% de su calidad de vida. Tenemos que tratar de lograr un control integral de todos estos parámetros".

Ana Casas señala que hay que hablar de la atención integral del paciente oncológico. Desde la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) se ha impulsado la creación de la sección de Cuidados Continuos. "Su objetivo es promover la atención integral del paciente oncológico desde el momento del diagnóstico y a lo largo de toda la enfermedad, procurando cuidados que abarquen los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Esto significa tratar al paciente atendiendo todas sus necesidades desde el inicio de la enfermedad hasta el final. Es un principio de no abandono del paciente".