La práctica oncológica, a remolque del conocimiento

El siglo XX ha propiciado el más espectacular avance de la historia de la medicina. Tras la revolución que supuso el descubrimiento de los antibióticos y el control de enfermedades infecciosas que hasta entonces eran mortales, la esperanza de vida no ha dejado de crecer y no hay día que no se anuncie un nuevo avance médico. El control del cáncer, sin embargo, sigue siendo, pese a los espectaculares avances, uno de los grandes retos del nuevo milenio. ¿Cómo está la asistencia oncológica en el umbral del nuevo siglo? A esta pregunta responde Rafael Rosell, jefe de Oncología Médica del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón y presidente electo (1999-2002) de la Asociación Española de Investigación sobre el Cáncer.

Al final del siglo XX la situación mundial remeda, en muchos aspectos, la situación de final del siglo XIX, en plena cúspide de la primera expansión de globalización económica. Ahora, el progreso tecnológico no tiene parangón con épocas anteriores. Ahora se producen unas 110.000 ideas por año, comparadas con las 3.840 que se producían cuando se generó la revolución industrial y las apenas 39 anuales de hace más de 2.000 años. En medicina y en oncología, este progreso ha propiciado un volumen de conocimiento colosal, que está poniendo en evidencia un desfase en la renovación de los sistemas sanitarios.Al final de este milenio, uno de los avances científicos más destacados es la aplicación clínica del proyecto del genoma humano. En algunos tumores, como en el cáncer de mama, será posible predecir el riesgo individual, de origen genético, de desarrollar la enfermedad. No menos importante, el proyecto del genoma humano permitirá el diseño de tratamientos de quimioterapia a la carta.

La industria biotecnológica ha permitido desarrollar biochips que remedan los circuitos integrados de un ordenador personal, pero en lugar de contener diminutos semiconductores, se rellenan con fragmentos reales de ADN. Estos chips permiten a los científicos realizar miles de experimentos bioquímicos en un tiempo récord en comparación con los ensayos tradicionales. Sin embargo, el paradigma del tubo de ensayo para el análisis de genes sigue siendo vigente. Es posible que los biochips revolucionen en un futuro no sólo la investigación de laboratorio, sino la práctica diaria de la medicina.

Desfase

La aplicación inicial de los biochips se ha dirigido al descubrimiento de nuevos fármacos y los grandes clientes han sido las compañías farmacéuticas. Pero han atraído también a las grandes compañías de la electrónica: Motorola, Hewlett-Packard, Texas Instrument e IBM están desarrollando biochips.

Actualmente, las compañías que trabajan en el genoma, como Human-Genome Sciences, Millennium Pharmaceuticals, Incyte Pharmaceuticals y Celera Genomics Group, están realizando un gran esfuerzo para la aplicación del conocimiento de los genes en la práctica médica. En estos momentos ya es posible obtener de la sangre de los enfermos material genético del tumor, ADN, que facilita el análisis de mutaciones y la posible resistencia a la quimioterapia, y que en un futuro servirá para desarrollar el tratamiento farmacogenético. Sin embargo, la posibilidad de curar el cáncer mediante un diseño individual del tratamiento farmacogenético quedará fuera de las posibilidades del 85% de la población mundial.

Existe ciertamente un desfase entre los modelos sanitarios y los avances tecnológicos adquiridos en la última década. En la mayoría de países europeos, y hablando siempre en términos generales, la infraestructura de los hospitales es decimonónica. Por lo común, los hospitales no se han modernizado y tienen importantes carencias básicas.

Los oncólogos tropiezan a menudo con graves trabas por parte de la Administración en el uso de fármacos. Su elevado coste provoca con frecuencia las reticencias de las autoridades sanitarias. Esta situación se produce incluso en países como Canadá, que dispone de una organización sanitaria correcta y, sin embargo, hay fármacos anticancerosos de probada utilidad que debido a su precio sus médicos no pueden prescribir. Por ejemplo, en Canadà no se prescribe de forma rutinaria el Taxol® porque es mucho más caro que otros fármacos de una eficacia supuestamente similar. Sin embargo, la gemcitabina es financiada por el Estado y también resulta de un coste elevado. Por el contrario, el Taxotere está autorizado en cáncer de pulmón como segunda línea de quimioterapia en casos resistentes.

En Estados Unidos se ha publicado recientemente el informe de la nación sobre la situación del cáncer. Los resultados del periodo que abarca, entre 1990 y 1996, demuestra una disminución drástica en la mortalidad en las 10 primeras causas de muerte por tumores, que incluyen el cáncer de pulmón en el varón, el cáncer de mama, el cáncer de páncreas en el varón y el cáncer de cerebro también en el hombre. Igualmente se ha apreciado una reducción en ambos sexos del cáncer de colon y recto y del cáncer gástrico.

Frente a estos datos, Inglaterra tiene la tasa de mortalidad por cáncer más alta, y no debe ser ajeno a ello el hecho de que presente también la inversión más baja en tratamientos de quimioterapia. En 1998, el Servicio Nacional de Salud inglés gastó 68 millones de libras esterlinas (algo más de 18.000 millones de pesetas) en quimioterapia y 77 millones en laxantes. La comparación entre países permite observar que Estados Unidos es el país que más gasta por persona en quimioterapia e Inglaterra el que menos (véanse los cuadros adjuntos).

La radioterapia, administrada tres veces al día en lugar de una sola vez, ha demostrado mejores resultados en el tratamiento de cáncer de pulmón, y eso ha sido publicado en la prestigiosa revista inglesa The Lancet. A pesar de ello, las autoridades sanitarias inglesas siguen reacias a implantar este modelo de irradiación.

Como investigadores clínicos y como médicos que tratamos a los pacientes con cáncer debemos informar de que los modelos sanitarios no han avanzado en paralelo a los logros científicos alcanzados. Paralelamente, la situación de la investigación básica en cáncer es costosa y requiere también una inversión sustancial. Prueba de ello es que el Congreso y el Senado norteamericanos han aprobado para el año 2000 un aumento del 14,8% en el presupuesto de investigación sobre el cáncer, que pasa a ser de 3,3 billones de dólares.

Es fundamental la participación de la sociedad para intentar encontrar soluciones a la disfunción del sistema sanitario y, al igual que ocurre en Estados Unidos, informar a los legisladores sobre la necesidad de inversión en la investigación y la calidad de los tratamientos a los enfermos con cáncer.

Un ejemplo claro en España ha sido la reciente creación del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas Carlos III (CNIO), que puede, en cierto modo, propulsar la organización de la investigación oncológica básica y aplicada en nuestro país. Sin embargo, no habrá que olvidar la reforma hospitalaria, que es, a todas luces, una necesidad apremiante.

Una de las últimas paradojas ha sido el planteamiento reduccionista de muchas administraciones públicas, entre ellas la británica y la norteamericana, para convertir a los médicos de atención primaria en vigilantes del coste sanitario. Esta política se ha mostrado realmente errónea y se ha visto sobrepasada por la avalancha de conocimientos científicos que pueden influir positivamente en el control de las enfermedades como el cáncer.

Batería de prioridades

En resumen, el futuro de la sanidad pública requiere un análisis de los costes económicos de las enfermedades y los costes de las intervenciones asequibles para evitarlas y tratarlas. Asimismo, es esencial establecer una batería de prioridades racionales para las inversiones públicas en materias de investigación. Debería establecerse un plan factible de inversiones destinado a ubicar dichas inversiones para mejorar los tratamientos que puedan redundar en un aumento de la supervivencia y una mejora de la calidad de vida.

Por último, el médico especialista que trata al paciente con cáncer es un investigador clínico y su función primordial es el cuidado del enfermo, y el ejercicio de la responsabilidad de dicho cuidado con miras a la curación de la enfermedad cancerosa requiere un esfuerzo permanente en el estudio y en la comprensión de los mecanismos del cáncer.

Este hecho se ha olvidado por completo en las universidades. Es de la máxima urgencia que la oncología, como ciencia específica que se beneficia sobremanera de los grandes avances biotecnológicos, sea impartida en las facultades de Medicina y no esté relegada por más tiempo como una materia secundaria en un tipo de enfermedades tan frecuentes y todavía tan letales. La situación actual de la Universidad española incita al estudiante de medicina a no prestar ningún tipo de atención a un aspecto tan importante para la salud pública y un reto científico tan excepcional.

Rafael Rosell es jefe de Oncología Médica