Los peligros que esconde el hospital

La medicina libra cada día una ingente batalla contra la muerte y la enfermedad y en muchísmos casos sale victoriosa. Pero ingresar en un hospital también supone un riesgo. En el caso de los hospitales españoles, 7 de cada 100 pacientes ingresados adquirirán una infección en el propio centro y algunos, como los tres pacientes que contrajeron legionella en el hospital Miguel Servet de Zaragoza, morirán a causa de ella. Pero la suerte del paciente también dependerá de la pericia del equipo. Un estudio acaba de demostrar que la mortalidad de los equipos más experimentados puede ser hasta un 80% inferior.

Cuando un paciente ingresa en un hospital con una patología muy grave, además de preguntar sobre las posibilidades de curación que tiene su enfermedad, debería recabar datos tan importantes como la tasa de infecciones hospitalarias que tiene ese centro en concreto, si dispone o no de servicio de medicina preventiva o cuál es el índice de mortalidad y de incidencias del equipo médico que le va a atender, especialmente si va a precisar de alguna intevención quirúrgica. Porque la evolución de su patología no sólo va a depender del arsenal terapéutico que la medicina disponga para su caso, sino de factores ambientales, organizativos y de experiencia del equipo profesional. La tasa de mortalidad en intervenciones concretas varía mucho de un hospital a otro según un estudio del Sloan Katering Cancer Center de Nueva York y como ha puesto de manifiesto otro estudio realizado en Cataluña, no todos actúan de la misma manera: algunos hospitales catalanes operan de apendicitis hasta cuatro veces más que otros.Los factores ambientales no son despreciables. Uno de cada ocho pacientes que ingresa en un hospital contraerá una infección. Dicho de otra forma, de todos los pacientes que en un momento determinado se encuentran ingresados en un hospital aquejados de neumonía, una cuarta parte la ha contraído en el propio hospital. La tasa de infecciones hospitalarias se ha reducido del 8,4% en 1990 al 6,9% en 1997 según el estudio EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España). Este descenso es considerado muy positivo por el director del estudio, Josep Vaqué, porque se produce a pesar de que en los últimos años están aumentando las condiciones para que crezcan, entre otras el aumento de pacientes que ingresan con enfermedades más graves y también los que sufren varias patologías asociadas.

El informe Ayliffe, considerado una referencia en esta materia, indica que hay un mínimo de infecciones hospitalaria, que situúa en torno al 7%, muy difícil reducir porque cualquier mejora exigiría tales inversiones que no estaría justificada.

Experiencia

Pero el riesgo de infección no es el mismo en todos los departamentos. La tasa de infección en la UCI es de un 30%. "La razón es que se trata de enfermos muy graves y con pocas defensas", explica Josep Vaqué. El primer factor de infección son las sondas, por eso las más frecuentes son las urinarias, seguidas de las respiratorias y las quirúrgicas. Jerónimo Pachón Díaz, que presentó el pasado día 28 el estudio EPINE en Córdoba, precisa que "en la mayoría de los casos existe un tratamiento sencillo, eficaz y de escasa duración". En la mayoría de los casos, pero no en todos porque uno de cada cien pacientes que ingresa en un hospital, muere a causa de una infección nosocomial. Es cierto que muchos de ellos son pacientes de edad muy avanzada y muy debilitados, pero es la infección la que les mata.El humano es otro importante factor de riesgo cuando se ingresa en un hospital. Y la experiencia es el más importante de los factores humanos. Un estudio retrospectivo realizado por investigadores del Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York ha analizado lo ocurrido con 5.013 pacientes oncológicos sometidos a operaciones complejas. Los resultados, publicados en el último Journal of American Medical Asociation (JAMA), indica que el índice de mortalidad en los hospitales con mayor experiencia en algún tipo de intervención quirúrgica es entre un 40% y un 80% más bajo que el de otros centros con menor volumen de actividad.

Por ejemplo, en el caso de las pancreatectomías, la mortalidad fue del 12,9% en los hospitales con escaso volumen de intervenciones, frente al 5,8% en los que tenían un volumen elevado. En la extracción de esófago las diferencias es aún mayor: 17% frente al 5,8%.

"El tratamiento quirúrgico se perfecciona con la práctica. Cuanto más experiencia tenga el cirujano, más oporunidades de curación tendrá el paciente", indica Murray Brennan, coautor del estudio, quien recomienda que las intervenciones más complejas se concentren en unos pocos hospitales.

Apendicitis

El problema es que nadie aprende enseñado y siempre hay una primera vez para cualquier técnica. "Sabemos que hay una curva de aprendizaje que es inevitable y lo que tenemos que hacer es que tanto el aprendizaje como la introducción de técnicas nuevas se haga en las condiciones de menor riesgo posible, pero nunca se puede eliminar del todo", afirma Albert Jovell, de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Médicas de Cataluña. Más difícil de evaluar es el riesgo derivado de las disfunciones organizativas. Un estudio realizado por Elisabet Jané en 26 hospitales catalanes encuentra diferencias no justificadas en el tratamiento de las patologías que analiza. Por ejemplo, que en determinados hospitales, un paciente con sospecha de apndicitis tiene cuatro veces más posibilidades de acabar en el quirófano que otro. Y la apendicitis es una de las patologías con menos incertidumbre. O se tiene o no se tiene. Un enalisis más pormenorizado reveló que en muchos casos se había decidido operar sin un diagnóstico claro y en algunos hospitales, hasta el 30% de las apendicitis operadas no eran realmente apendicitis.Jané considera que la variabilidad es una característica intrínseca de la medicina pero que a partir de ciertos límites, debe investigarse porqué se producen las diferencias, pues pueden esconder o una mala práctica o defectos graves de funcionamiento.