Tribuna:EL RECONOCIMIENTO CIENTÍFICO A UNA PRÁCTICA CLÍNICATribuna
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El trasplante de médula osea

La concesión del Premio Nobel de Medicina a los pioneros de una técnica de uso habitual en muchos hospitales del mundo ha causado sorpresa tras varios años en los que el preciado galardón se había dirigido hacia áreas de la investigación básica. Según el autor del artículo, el trasplante de médula ósea se realiza desde hace años en España con índices de éxito similares a los de otros países.

Recientemente, el doctor Donald Thomas ha sido galardonado con el Nobel de Medicina, en mi criterio por su aportación fundamental al diseño de los métodos y procedimientos clínicos que han permitido la aplicación rutinaria del trasplante de médula ósea en los servicios de hematología en los hospitales generales a nivel internacional. Este hecho supone un contraste con la concesión del Nobel otros años a científicos comprometidos con el trabajo básico en áreas como la genética, bioquímica, inmunología o biología molecular.El final de la II Guerra Mundial tras las explosiones atómicas en Japón supuso el comienzo de las investigaciones sobre el trasplante experimental de la médula ósea. En esa época se suscitó un marcado interés por el estudio de los efectos biológicos de la irradiación y de los diferentes sistemas de radioprotección. Un grupo francés intentó sin éxito los primeros trasplantes de médula ósea, tratando de salvar la vida de algunos técnicos irradiados masiva y accidentalmente en una central nuclear. La falta de conocimientos suficientes sobre los sistemas de histocompatibilidad y la ausencia de tratamiento de soporte adecuados, tanto antiinfecciosos como desde el punto de vista transfusional, propiciaron este fracaso. Sin embargo, la práctica de estos trasplantes produjo la identificación y descripción de la complicación más importante del trasplante de médula ósea, la enfermedad injerto contra huésped.

En 1970 Thomas publicó detalladamente, tras años de investigaciones experimentales, la metodología clínica del trasplante de médula ósea que con pocas variaciones sigue vigente en la actualidad. Habitualmente, para el trasplante de médula ósea alogénico se utiliza como donante un hermano compatible, es decir, HLA idéntico. La probabilidad de tener un donante apropiado es aproximadamente de un 30%. La médula ósea se extrae en quirófano, por punción aspiración repetida de las crestas ilíacas posteriores y bajo anestesia general. La médula obtenida se transfunde al paciente por vía intravenosa. Las complicaciones para el donante son mínimas. No sufre la secuela de pérdida de un tejido, ya que la médula ósea se reproduce rápidamente. El riesgo de rechazo en el paciente se evita administrándole en los días previos un tratamiento consistente en quimioterapia a dosis altas combinado con irradiación corporal total. Esta radioquimioterapia no sólo evita el rechazo, sino que trata de eliminar las células tumorales que existen en el organismo si el trasplante de médula ósea se practica en un enfermo afecto de leucemia o linfoma. El injerto suele ocurrir en el plazo de unas tres semanas.

Injerto contra huésped

También por esta época en un 40% de los enfermos debuta la enfermedad injerto contra huésped. Los intentos de prevención de la misma con diversas drogas como Metotrexate, la Ciclosporina A, la combinación de ambos fármacos y otros métodos alternativos como la deplección de linfocitos T no han alterado sustancialmente el pronóstico del trasplante de médula ósea, ya que no han afectado de manera decisiva a la supervivencia de los pacientes a largo plazo. Ha sido repetidamente demostrado el efecto antileucémico de la enfermedad injerto contra huésped. Acusado contraste. Una enfermedad grave para el paciente puede suponer si la supera una mejoría de sus expectativas de vida, ya que reduce la frecuencia de recaída de la leucemia. Con los procedimientos diseñados por Thomas y sus colaboradores se han practicado fundamentalmente en la última década miles de trasplantes de médula ósea en el mundo. El grupo pionero de Seattle fue responsable de los primeros y decisivos resultados clínicos . El trasplante de médula ósea cura entre el 60% y el 80% de las anemias aplásticas graves y la mitad de los pacientes con diversas variedades de leucemia cuando el trasplante se aplica en fase temprana de la enfermedad. Otras indicaciones clínicas del trasplante, como la inmunodeficiencia severa combinada, la talasemia mayor y otras neoplasias como las linfomas son más raras. En los últimos años se ha intentado extender el trasplante de médula ósea de diversas maneras. Se han creado diversos registros de donantes voluntarios de HLA que se encuentran funcionando a escala internacional. Se ha estimulado el trasplante autólogo de médula ósea, modalidad de trasplante en la que el enfermo actúa como donante, siendo la médula previamente extraída y congelada. Se puede prever un próximo auge para otros procedimientos, como el trasplante empleando células germinales de la sangre periférica, para aquellos pacientes que no disponen de donante o cuya médula ósea se encuentra enferma y no sirve con propósitos de trasplante. La utilización de factores de crecimiento y de modificadores de la respuesta biológica en el campo del trasplante de médula ósea está próxima.

En España se practican anualmente cerca de 200 trasplantes de médula ósea alogénicos, es decir, empleando un donante, generalmente un hermano compatible. El número de trasplantes autólogos está sufriendo un rápijo aumento. Con frecuencia no se distinguen correctamente a nivel general las diferencias entre lo que es un tratamiento experimental y lo que es un tratamiento clínico estándar. La mayor parte de los trasplantes en general y el de médula ósea en particular son hoy en día procedimientos clínicos bien reglados. Sin pretender arrogarme la opinión de otros, sinceramente creo que la aplicación clínica del trasplante de médula ósea puede realizarse en España con plenas garantías y por varios equipos que disponen del entrenamiento y de los medios adecuados para hacerlo. Lo mismo ocurre en la mayoría de los paises del mundo occidental. En mi opinión, haber podido llevar a la práctica clínica rutinaria lo que hace 20 años era un tratamiento experimental es el mayor mérito del doctor Thomas.

es médico, jefe del Servicio de Hematología del hospital de la Princesa de Madrid.

* Este artículo apareció en la edición impresa del jueves, 11 de octubre de 1990.