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Tribuna:TECNOLOGÍA MÉDICA

La ética de los trasplantes

La terapéutica de sustitución de órganos irreversiblemente dañados suscita importantes problemas éticos, que en este artículo se analizan y discuten a la luz de la experiencia de otros países de tecnología médica avanzada, en los que este tema viene siendo debatido desde hace más de cinco años.

En primer lugar está la cuestión de los elevados costes de estas tecnologías en el contexto de una preocupación generalizada por abaratar los gastos de los servicios de salud. En segundo lugar habría que situar la cuestión de su proyección minoritaria y la necesidad de selección de candidatos. Finalmente, están los importantes problemas asociados a la obtención de órganos para trasplantar y las iniciativas que se plantean para hacer frente a su escasez.Tecnologías onerosas

Las nuevas tecnologías de sustitución de órganos resultan ser muy onerosas por una acumulación de factores, entre los que destacan la formación y remuneración de un equipo de profesionales sanitarios altamente cualificados, la amortización y mantenimiento de un sofisticado instrumental, los costes de los desplazamientos para la obtención de órganos en buenas condiciones de conservación, los largos períodos de hospitalización pre y posoperatorios y la prolongada terapia inmunosupresora para evitar el rechazo.

Aunque no se han publicado estimaciones oficiales de los costes unitarios de los trasplantes cardiacos en España, informaciones oficiosas dan cifras en torno a los ocho millones de pesetas. Una cifra que está dentro de los costes totales de la intervención en Estados Unidos, que se sitúan entre los ocho y 14 millones de pesetas en el primer año incluyendo la hospitalización. La magnitud de estas cifras -40 veces superiores al coste medio unitario de los tratamientos hospitalarios, que en España se sitúa alrededor de las 175.000 pesetas por paciente en 1986- conduce inmediatamente a cuestionarse su financiación por el sistema de sanidad pública.

En Estados Unidos, donde el sistema de sanidad pública -el Medicare- no alcanza a más del 10% de la población, la cobertura de los trasplantes cardiacos por la Seguridad Social se puso en cuarentena en 1980, a la espera de la evaluación pormenorizada de su impacto social (el National Heart Transplantation Study, patrocinado por el Departamento de Salud y Relaciones Humanas). Casi simultáneamente, el Congreso norteamericano puso en marcha un comité especial encargado de regular la incorporación de las nuevas tecnologías médicas, una vez superada su fase de experimentación.

Así, rompiendo con una larga tradición de medicina liberal, las consecuencias sociales de los trasplantes cardiacos antes de embarcarse en su financiación.

¿Es socialmente aceptable financiar los elevados costes de una nueva tecnología que promete prolongar la vida de un paciente terminal durante unos pocos meses o años?

Para unos, la respuesta debe ser afirmativa. De otra forma, sostienen, habría que pensar en suspender. los programas de hemodiálisis, tratamiento del cáncer o del SIDA, terapias todas ellas aceptadas, pese a que son de alto coste y de dudosos beneficios. Morir en las sociedades tecnológicamente avanzadas está llegando a ser un proceso costoso, pero sin duda se está gastando más en enfermos con muy pocas probabilidades de sobrevivencia.

La otra cara de la moneda puede encontrarse en la argumentación del patronato del Hospital General de Massachusetts, en su histórica decisión de establecer una moratoria de tras plantes cardiacos en esa prestigiosa institución médica. En una época de tantos cambios tecnológicos en medicina, argumentaban, cada nuevo procedimiento debe evaluarse responsablemente a la luz del principio del mayor beneficio para el mayor número de pacientes". El número de pacientes cardiacos susceptibles de trasplantes es sólo una pequeña fracción del total de enfermos con arteriosclerosis coronaria que pueden beneficiarse de una operación convencional a corazón abierto. Sin embargo, una sola operación de trasplante cardiaco consume los recursos necesarios para seis-ocho operaciones de by-pass coronario.

Estas últimas consideraciones son especialmente relevantes para un sistema de salud pública como el nuestro, caracterizado por un nivel medio bajo de pres taciones generales y sujeto a fuertes medidas restrictivas para la contención del gasto. En este sentido, resulta sorprendente constatar la existencia de incentivos económicos importantes para el personal sanitario del Insalud que interviene en las diferentes fases de un trasplante cardiaco.

La selección de candidatos

Una buena parte del éxito de los trasplantes cardiacos depende en gran medida de una cuidadosa selección de pacientes, atendiendo tanto a su estado físico como a su condición mental y capacidad de resistencia a_la adversidad. En general, la calidad de vida del sobreviviente a una operación de trasplante cardiaco no es buena. A las complicaciones físicas debidas a la terapia inmunosupresora se suma la insatisfacción vital que genera la minusvalía fisica y la incapacidad laboral resultante. En esas condiciones, es evidente que una situación familiar estable, con un entorno familiar afectuoso y el, respaldo de una situación económica desahogada, constituyen elementos claves para hacer llevadera una situación tan adversa y fortalecer los deseos de sobrevivir.

Algunos de los criterios selectivos en relación a la edad, condición mental y apoyo familiar son discutibles, difíciles de reglamentar sobre bases objetivas y corren el riesgo de introducir prejuicios de edad, sexo, raza o condición social en la selección de los agraciados con estas tecnologías médicas avanzadas.

Pero además de este problema, que puede paliarse con una meditada reglamentación de criterios de exclusión, la selección de pacientes para trasplantes pone en primer plano el tema ético de fondo, que ha sido considerado desde otra perspectiva en la sección anterior: ¿debe la sociedad costear una tecnología tan compleja y cara, que sólo puede extenderse a una pequeña parte de los que podrían beneficiarse de ella?

Los programas de trasplantes dependen en buena parte de la disponibilidad de órganos en buenas condiciones de funcionalidad y, en la cantidad adecuada para tratar a todos los receptores potenciales, evitando la situación actual, en la que entre un 20% a un 40% de los pacientes seleccionados muere en la lista de espera.

Mientras que los problemas de preservación y transporte rápido están técnicamente resueltos, el número de órganos susceptibles de ser trasplantados depende de las actitudes de la población hacia los trasplantes y de la colaboración de los médicos en la obtención del permiso de los familiares de pacientes en situación de muerte cerebral. Un nuevo e inesperado obstáculo ha sido puesto recientemente de manifiesto en nuestro país en la resolución judicial de impedir, la donación de órganos en los que pudiera ser necesario investigar la causa de muerte.

Por lo que respecta a la actitud pública ante los trasplantes, un estudio reciente en Estados Unidos revela la siguiente paradoja: mientras que la gran mayoría de los norteamericanos (90% de una muestra de 30.000) favorece el desarrollo de los programas de trasplantes, sólo la mitad (52%) de ellos se muestra dispuesta a consentir la extracción de órganos para el trasplante, y los que tienen una tarjeta de donante de órganos están en franca minoría (14%).

Estos resultados demoscópicos vienen a confirmar el análisis de quienes consideran que el sistema actual de donación, basado en el voluntarismo -decisión personal expresada en la firma de tarjeta de donante de órganos y/ o la autorización del pariente más próximo para la obtención de órganos de cadáveres-, está tocando techo y que el ajuste de la oferta a la demanda de órganos para el trasplante necesita de nuevos abordajes.

Las posiciones más radicales abogan por facilitar la venta de órganos a precios determinados por el mercado. Esta propuesta, que sólo se considera para la donación en vida de un riñón, es moralmente ofensiva y éticamente inaceptable en tanto que coactiva para los miembros más desfavorecidos de la sociedad, por ofrecer un incentivo económico a cambio de un daño físico permanente para el donante.

Otros proponen un refuerzo positivo del comportamiento altruista ofreciendo la recompensa de un ahorro en los gastos de salud a aquellos adultos sanos que suscriban un compromiso pre mortem de donar sus órganos cadavéricos. Aunque la propuesta parece éticamente impecable desde la perspectiva conductista, tan afincada en las sociedades occidentales, su introducción en un sistema público de salud como el nuestro conduciría a una situación caótica por el presumible aluvión de donantes voluntarios post mortem a los que habría que devolver sus cuotas de la Seguridad Social.

Finalmente, en lo que parece ser la propuesta más razonable, otros defienden una modificación de la legislación sobre declaración de muerte, exigiendo que ningún paciente terminal mantenido con respiración asistida sea declarado legalmente muerto

cesando en consecuencia toda actuación terapéutica de sostén- en tanto no se haya formulado una petición de donación de órganos a sus familiares más próximos y por personal ajeno a los equipos de trasplante.

Este sistema no viola el principio de voluntariedad (puesto que la decisión de la donación queda al libre albedrío de los familiares), pero garantiza una norma de comportamiento igual ante todos los casos, evitando al mismo tiempo los principales inconvenientes que se observan en el sistema vigente.

Aunque el desarrollo de los programas de trasplantes de órganos no ha alcanzado en nuestro país el nivel de distorsión oferta / demanda de Estados Unidos, una regulación legal de este tipo debería considerarse, siquiera sea para evitar la postulación televisiva de órganos con que se nos obsequia periódicamente o la interferencia de una posible custodia judicial sobre órganos potencialmente autoposibles, como la recogida recientemente en los medios de comunicación.

Ángel Pestaña es investigador del Instituto de Investigaciones Biomédicas del Centro Superior de Investigaciones Científicas.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Sábado, 5 de marzo de 1988