SIDA, entre el miedo y la confianza

"Dos cosas han sido siempre en las enfermedades pestilenciales y contagiosas causa de mayores daños y de menos beneficios con los remedios, y más duración y recaídas. La una, la duda o ignorancia de ser peste. Y la segunda, si es contagiosa o no. De donde ha manado la poca guarda y providencia de las Repúblicas y el poco recato en las singulares personas, unas entre otras: y así el mal ha hecho sus efectos con más eficacia en algunos lugares...".LUIS DE MERCADO

'El libro de la peste' (1599)

El SIDA, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ha experimentado un gran protagonismo informativo, juzgado desde algunos sectores como la serpiente de verano y como explosión un tanto morbosa y alarmista, dadas las connotaciones de algunos grupos de riesgo a los que afecta.

Mi intención al escribir este artículo es tratar de centrar ciertos aspectos del problema de la forma más ecuánime posible, ya que si la explosión informativa puede tener ciertos aspectos opinables, no es menos cierto que detrás de esa explosión existe una realidad social, que entroncaría con el concepto de peste, una realidad médica, una realidad epidemiológica y una realidad científica.

La peste. El SIDA ha sido denominado así en numerosas ocasiones. La medicina moderna, a partir de la introducción del Concepto etiológico y el desarrollo de medidas altamente eficaces para el control de las enfermedades infecciosas, no se había enfrentado con el descubrimiento de una enfermedad aparentemente nueva, transmisible y con gran capacidad de* difusión dentro de ciertos grupos de la población general, que destruye en su base los mecanismos de defensa del organismo y frente a la cual no se dispone de terapéutica ni de agentes específicos de prevención. Ante esta situación real, y ante el crecimiento en progresión geométrica del número de casos cada seis meses, independientemente de que afecte mayoritariamente a personas discriminadas en muchas poblaciones y de que algunas de ellas puedan ser consideradas incluso marginales sociales, nace desde nuestro punto de vista el concepto de peste.

Este concepto en su base antropológico-cultural no tiende a expresar una sensación de superioridad y rechazo de la población normal hacia un grupo marginal, sino, al contrario, una sensación de indefensión, miedo o pánico, según la intensidad del fenómeno. Así, al principio de la aparición de los casos no se aplica este término, luego se habla de peste gay y posteriormente de peste, precisamente cuando se documenta la transmisión heterosexual; es aquí cuando el individuo percibe la posibilidad de ser infectado por mecanismos que él considera normales y la sociedad aceptables, cuando surgela inseguridad y, por tanto, el concepto aludido, el cual se acompaña de reacciones de rechazo hacia aquellas personas o grupos que se pueda pensar que constituyen un eventual riesgo.

La explosión de la sífilis en la Europa de fines del siglo XV, principios del siglo XVI, conduce a situaciones similares y a unas pautas sexuales todavía prevalentes. La diferencia fundamental es que desde el poema de Fracastoro de 1530 hasta el descubrimiento del agente causal en 1905 pasan casi 400 años, y desde este momento hasta el hallazgo de un tratamiento eficaz casi 50 años más.

En el caso del SIDA, tomando como fecha de su nacimiento la descripción del síndrome como tal, pasa poco más de un año hasta el descubrimiento del virus causal y menos de cuatro hasta disponer de pruebas asequibles para la determinación de anticuerpos.

Red de vigilancia epidemiológica

Entroncado directamente con la posible sensación de miedo en la población existe otra sensación de confianza. El individuo es profundamente consciente de que de forma callada actúan en el mundo moderno unos servicios (de sanidad, salud pública o algo parecido) que vigilan y que precisamente gracias a ellos, en un tiempo asombrosa mente breve, se relacionó la aparición de unos pocos casos de enfermedad con una patología aparentemente nueva, desarrollándose una definición para poder caracterizar los casos, se alertó a las autoridades, a los médicos y a la población, y se lanzaron decididamente a la investigación epidemiológica induciendo a otros hacia la investigación médica y científica.

Esta red de vigilancia epidemiológica funciona hoy en la mayor parte de los países, intercambia y difunde información semanalmente mediante la edición de boletines epidemiológicos y microbiológicos (en España, Boletín Epidemiológico Semanal y Boletín Microbiológico Semanal, así como boletines de los Servicios de Salud Pública de las comunidades autónomas), se interrelaciona con la de otros países y con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que existen teléfonos y télex con servicio permanente para información de última hora en casos epidemiológicamente importantes.

El individuo, aunque no pueda precisar bien cómo funcionan estos servicios, de quién dependen, etcétera, sabe que existen y que en el caso del SIDA han funcionado especialmente bien, permitiendo la acción preventiva cuando todavía el problema es controlable.

Rapidez en el diagnóstico médico

Los hospitales disponen hoy, en general, de una metodología diagnóstica y nivel profesional suficiente para evaluar correctamente una serie de parámetros del sistema inmune, determinar la presencia de infecciones y llevar a cabo un tratamiento adecuado. Este es otro punto fundamental que nos separa de épocas anteriores. Con gran rapidez, el médico de hoy, basándose en el conocimiento del tema, sospecha o diagnostica un posible caso de SIDA y trata las infecciones oportunistas y, sintomáticamente el estado general del paciente.

Por otra parte, y en base a la información epidemiológica, hoy día el médico colabora de forma fundamental en el aparato de vigilancia epidemiológica, comunicando, con protocolos normalizados, a las comisiones de seguimiento constituidas en los países, coordinadas por las autoridades sanitarias (en nuestro país a nivel de las comunidades autónomas y en el Ministerio de Sanidad a nivel del Estado), y que desde el primer momento y con una información al día han seguido la evolución del tema.

En esta actividad médica la anamnesis es, como siempre, desde los tiempos de Hipócratas y posiblemente aun antes, pieza funda mental para el conocimiento clínico. Hoy día los avances en inmunología, biología molecular y virología han permitido llegar a un conocimiento preciso de la enfermedad incluyendo una serie de agentes, fundamentalmente virus, que se barajaron al principio para finalmente aislar el virus responsable LAV, de los investigadores franceses del Instituto Pasteur, Montagnier, Chermann y Barre-Sinoussi, y HTLV-III, de los investigadores americanos de los institutos nacionales de Sanidad: Popovic, Sarngadharan, Read y Gallo.

El haber coincidido la aparición de la enfermedad con este momento del desarrollo científico, especialmente de la virología y de la biología molecular, ha permitido investigar su etiología, descubrir el virus y alcanzar un conocimiento del mismo muy preciso a nivel molecular, en un período de tiempo asombrosamente corto.

El virus, un retrovirus, posee una enzima, la transcriptasa inversa que debe su nombre a que copia su material genético, el ARN (ácido ribonucleico), de forma inversa esto es, hacia ADN (ácido deoxiribonucleico), con lo cual, la información genética del virus se puede incorporar al DNA de la célula y persistir en la misma. De ahí que, al contrario de lo que pasa en la mayoría de las infecciones por virus, la presencia de anticuerpos que supone haber sido infectado por el virus supone a la vez existencia de su información genética en el linfocito T4 y, por tanto, posible producción de virus y capacidad de ser fuente de infección.

Las características particulares de este virus y de la infección que produce a través de un mecanismo de replicación con transactivación, que requiere la multiplicación de la célula, hace que el linfocito que posee la información del virus no produzca virus completo infeccioso más que cuando se divide al ser estimulado. De este mecanismo de replicación se deriva un hecho importante desde el punto de vista preventivo, esto es, que las infecciones repetidas por el virus o por otro que produzca alta viremia (circulación de virus en sangre, como sucede en el caso de la hepatitis B, las infecciones por citomegalovirus, etcétera), y cuya adquisición se realiza generalmente por las mismas vías de transmisión, estimulan al linfocito induciendo su multiplicación y con ello la multiplicación del virus. De ahí que aun en personas infectadas (positivas en anticuerpos HTLV-III/LAV) evitar la reinfección o infecciones repetidas por otros agentes puede ser una medida de evitar la multiplicación del virus y, por tanto, el desarrollo o progreso de la enfermedad.

Recientemente se han descrito anticuerpos neutralizantes en el SIDA, esto es, anticuerpos con capacidad de neutralizar el virus (los que generalmente en otras infecciones protegen al individuo y, por tanto, aquellos que se procura desarrollar mediante la administración de vacunas), y aunque los datos son aún escasos parece que se encuentran más y en mayor concentración en aquellos individuos infectados, pero asintomáticos, que en los que ya padecen la enfermedad. Este hallazgo, de confirmarse, abriría las puertas de la posible eficacia de una vacuna en la que se viene trabajando. Con la identificación del antígeno responsable de la inducción de los anticuerpos mencionados, probablemente una glicoproteína de la cubierta del virus, se podría fabricar una vacuna, bien a partir del cultivo del virus, bien mediante ingeniería genética, ya que se ha conseguido clonar el virus.

Estos avances han permitido desarrollar rápidamente pruebas de detección de anticuerpos por los cuales se identifica de forma sencilla y rápida el individuo infectado, tenga o no enfermedad. Con ellas se pueden seleccionar las sangres infectadas evitando su uso en la elaboración de hemoderivados o en transfusiones, otra acción preventiva de gran importancia al eliminar una de las fuentes de infección. Este tipo de pruebas, basadas en la metodología de ELISA (técnica inmurioenzimática), tienen una alta sensibilidad con objeto de detectar hasta niveles muy bajos de anticuerpos, por lo que a estos niveles bajos pueden darse a veces resultados inespecíficos, denominados como falsos positivos, que deben confirmarse por otras pruebas más específicas, como aquéllas de inmunofluorescencia o inmuno electrotransferencia.

Esto no quiere decir que las pruebas de ELISA sean inadecuadas, sino que se han diseñado así, con objeto de reducir al mínimo, prácticamente eliminar los resultados falsos negativos que harían que sangre de alguna persona infectada pudiera ser usada.

Un tema nuevo, una enfermedad con escaso numero de casos actualmente y aunque con una elevada mortalidad, con escaso número de muertes si se compara con muchas otras enfermedades, pero un grave problema de salud pública potencial si no se toman las medidas adecuadas. Afortunadamente, las autoridades sanitarias están actuando de forma correcta y las medidas preventivas se están implementando, pero se necesita también una amplia campaña de información que lleve a la conciencia del individuo la importancia del tema y, por tanto, la decidida voluntad de protegerse a sí mismo, y a través de esta participación activa de la comunidad, conducir a la protección de la sociedad.

Por otra parte, un tema nuevo desde el punto de vista científico, que en muchas partes ha hecho concentrar apoyo económico e institucional en este área de investigación, y que puede conducirnos a un conocimiento mucho más profundo del sistema inmune, de la biología molecular y de la virología, y que ayudará considerablemente al descubrimiento de nuevos virus como agentes de enfermedades cuya causa aún se desconoce, y como consecuencia de todo ello, a un mejor control de la patología infecciosa en particular y de la enfermedad en general.