Remdesivir, ¿otro Tamiflu?

De momento, prudencia. La Agencia Española de Medicamentos recomienda el uso del Remdesivir solo en pacientes con coronavirus hospitalizados y que necesiten oxígeno suplementario, pero no ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea. Y el tratamiento no debe durar más de cinco días. La acotación se hace para evitar tensiones puntuales en el suministro, dada la carrera que se ha iniciado para hacerse con este antiviral. Cuando el 29 de junio el presidente Donald Trump anunció que había llegado a un acuerdo con la empresa Gilead Sciences para reservar 500.000 dosis de Remdesivir, es decir, la totalidad de la producción del mes de julio y el 90% de la de agosto y septiembre, en muchas cancillerías saltaron las alarmas. Había comenzado la competencia entre países para asegurarse el acceso al primer fármaco aprobado contra la covid-19. Muchos Gobiernos y la propia Comisión Europea se han lanzado a negociar suministros con la farmacéutica —este miércoles Bruselas firmó un contrato para asegurarse dosis para 30.000 pacientes—, cuyas acciones han subido en Bolsa como la espuma. Pero, ¿está justificada esta carrera?

El llamado efecto vecino es un fenómeno bien conocido que puede dar a la compañía una extraordinaria oportunidad de negocio antes incluso de demostrar que su fármaco es eficaz. En la mente de todos está el peligro de repetir la historia del Tamiflu (oseltamivir), un antiviral de escaso efecto terapéutico que muchos Gobiernos compraron en cantidades masivas porque teóricamente era lo único que había para afrontar la gripe aviar de 2005.

La desesperación que provoca carecer de una alternativa terapéutica eficaz en una pandemia que ha desbordado las unidades de cuidados intensivos y ha provocado más de medio millón de muertes explica la premura con la que el Remdesivir ha sido aprobado pese a que las evidencias científicas sobre su efectividad son todavía débiles. A principios de mayo recibió el plácet de la agencia norteamericana de medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y el 25 de junio obtuvo la aprobación “condicionada” de la europea.

Si quitáramos de la ecuación la urgencia del coronavirus, el Remdesivir podría ser catalogado como uno de esos fármacos en busca de indicación terapéutica. Se desarrolló inicialmente con la idea de tratar la hepatitis C y ciertos virus respiratorios, pero no dio resultado. Resucitó como antiviral prometedor en la crisis del ébola de 2014, pero también fracasó. Ahora, esos ensayos previos le han permitido posicionarse como una nueva promesa frente a la covid-19. El planteamiento teórico parece coherente: se trata de un análogo de nucleótido que interfiere en la polimerización del ARN y reduce la capacidad de replicación del virus. “La molécula se introduce en la célula infectada y bloquea la adenosina, la enzima que facilita que haga copias de sí mismo”, explica Alex Soriano, jefe del servicio de Enfermedades Infecciosas del Clínico de Barcelona. La teoría es que si reduce la carga viral, es posible que pueda reducir también los efectos de la infección. Los estudios publicados indican cierta mejora en un grupo de pacientes de gravedad media y eso es relevante dada la actual penuria terapéutica frente a este virus, pero está lejos de ser una panacea.

El primer estudio, publicado en The Lancet, concluía que no aportaba beneficio alguno. Luego se han publicado tres estudios parciales en la New England Journal of Medicine cuya conclusión es que en los pacientes tratados la recuperación es algo más rápida, de una media de 15 días a 11. Pero este beneficio se limita a pacientes con neumonía de gravedad media que precisan oxígeno suplementario. No se ha observado mejora en el subgrupo de pacientes más graves. En todos los casos, las variaciones observadas en la mortalidad no son estadísticamente significativas.

Se entiende que en medio de una angustiosa pandemia los clínicos se aferren a cualquier posibilidad de mejora. La esperanza ahora es que el uso temprano del fármaco pueda evitar la progresión de la enfermedad. Alex Soriano subraya que hasta ahora se ha probado en una situación que no era la ideal: “Este virus se replica mucho al principio y al cabo de una semana de los primeros síntomas, en algunos pacientes se produce una respuesta inflamatoria exagerada. Tenemos que averiguar si, administrado en las primeras fases de la infección, evita la progresión de la enfermedad hacia la temible tormenta de citoquinas”. Ricard Ferrer, jefe del servicio de la UCI del Vall d’Hebron, corrobora este planteamiento: “Ya hemos visto que en pacientes graves, que ya están en la UCI, no aporta ventajas. La inmensa mayoría de estos pacientes tienen ya una altísima carga viral. La cuestión es ver si la administración precoz evita que algunos pacientes acaben en la UCI, lo que ya sería un alivio”.

Es lo que está por demostrar, pero la carrera desatada por Trump puede llevar al acopio de este fármaco mucho antes de que las dudas se despejen. La habilidad de Gilead para crear expectativas es notoria. Sabe que su ventana de oportunidad puede ser corta: el tiempo que tarde en aparecer una vacuna. Pero la necesidad no debería hacer bajar la guardia. En un contexto de crisis sanitaria y económica, en la que los recursos son limitados y las necesidades sanitarias crecientes, un gasto extraordinario debe estar plenamente justificado.

La principal ventaja del Tamiflu cuando la FDA lo aprobó para tratar la gripe convencional en 1999 era también que acortaba en dos días la enfermedad. Sobre una base endeble de ensayos y revisiones de estudios presentados por la farmacéutica Roche, la OMS recomendó en 2004 acumular reservas de Tamiflu para el “tratamiento y profilaxis” ante una posible pandemia de gripe aviar.

Prudencia

La posible epidemia de gripe aviar nunca pasó de una posibilidad basada en la probabilidad de que el virus mutara. El H5N1 nunca se llegó a transmitir entre humanos y los 664 casos registrados con una mortalidad superior al 50% fueron por contacto directo con animales infectados. España compró 15 millones de unidades, de las que al final solo utilizó unas 6.000. El resto acabó caducando en unos almacenes del Ejército. La misma histeria acaparadora y parecido resultado se repitió en 2009 con motivo de la gripe A. La OMS volvió a recomendar tener reservas de antivirales y cuando salió la vacuna, también de esta.

En 2010 se supo que el informe de la OMS que había servido de base para esa recomendación ocultó, según la British Medical Journal, los vínculos financieros entre sus expertos y las farmacéuticas Roche y Glaxo, que en ese momento comercializaban Tamiflu y Relenza. La recomendación de acumular estos antivirales se tradujo en contratos de suministros por valor de casi 5.000 millones de euros para una gripe que acabó siendo más benigna que la gripe convencional. España no cayó esta vez en la histeria del Tamiflu, pero compró 13 millones de dosis de vacuna, de las que solo utilizó dos millones.

En el caso del Remdesivir, la evidencia científica es por ahora muy limitada. La gran diferencia es que con la gripe aviar se recomendó acumular Tamiflu para combatir una amenaza hipotética y ahora se trata de luchar contra una realidad angustiosa. Esta vez la amenaza es real y bastante peor de lo que se imaginaba, porque el virus se contagia en fase asintomática. Como dijo Anthony Fauci, consejero de la Casa Blanca y uno de los más reconocidos expertos mundiales en salud pública, “un virus que se transmite con eficacia puede llegar a extenderse por todo el mundo en seis meses o un año, y este lo ha hecho en menos de un mes”. Eso cambia la ecuación, pero no la necesidad de prudencia.

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