“El Ejército está desmantelando la sanidad pública de Brasil”

Adriano Massuda, académico de 41 años, no escatima en palabras fuertes para describir los fracasos del Gobierno de Bolsonaro y de las administraciones regionales a la hora de enfrentar la mayor crisis sanitaria del siglo. “No se ha sabido organizar una respuesta nacional de la dimensión que esta pandemia requiere. ¡Y no hay excusa! Tuvimos tiempo de prepararnos”, lamenta Massuda, exsecretario de Ciencia, Tecnología y Productos Estratégicos del Ministerio de Sanidad durante la presidencia de Dilma Rousseff y especialista en gestión sanitaria, recordando que el coronavirus surgió en Asia y tardó casi tres meses en llegar a Brasil.

“Solo no nos encontramos en una situación peor porque tenemos el SUS [Sistema Único de Salud, la sanidad pública brasileña] y porque Brasil tiene una larga tradición en programas de sanidad pública”, dice el profesor de la Fundación Getúlio Vargas e investigador visitante de la Escuela de Sanidad Pública de Harvard. El problema, afirma Massuda, es que precisamente esta tradición en sanidad pública está siendo amenazada por la profusión de militares y profesionales sin experiencia que ocupan cargos clave en la configuración actual del Ministerio de Sanidad. Lo peor, según el profesor, es que los cambios en los engranajes del sistema que se construyeron a lo largo de los últimos 30 años pueden causar estragos mucho más allá de la pandemia.

Pregunta. ¿Cómo ve este intento del Ministerio de Sanidad, revocado por el Supremo Tribunal Federal, de cambiar la forma de divulgar los números de la covid-19?

Respuesta. Demuestra un deterioro cada vez mayor de la capacidad del Gobierno Federal para enfrentar una amenaza tan grave como esta pandemia. Podemos dividir la respuesta en tres momentos. Primero, la administración del [exministro de Sanidad] Luiz Henrique Mandetta. A pesar de las críticas por haber tardado en tomar medidas para preparar al país, hubo iniciativas para alertar a la población sobre la gravedad de la situación. El segundo momento fue el de Nelson Teich, el Breve. Durante su administración, el Ministerio prácticamente se detuvo, dejó de coordinar el sistema a nivel nacional. Y ahora, en la tercera fase, el Ministerio entorpece la respuesta a la pandemia. Y cada vez es peor: hace más de un mes que tenemos un ministro interino, se intenta negar la información, como si eso redujera el problema —una actitud demente que tiene todo que ver con este Gobierno—, se entra en conflicto con los Estados y municipios. El Conass [Consejo Nacional de Secretarios de Sanidad] publicó una carta histórica, muy dura, con la posición de los secretarios de Sanidad de los Estados, que niegan la acusación de que están manipulando los números, inflándolos. Eso genera un conflicto federativo muy peligroso para la gobernación del sistema sanitario, que anteriormente estaba restringida a los gobernadores y al presidente.

P. ¿Cómo ve esta profusión de militares en la cartera?

R. El Ejército está ocupando cargos técnicos cuando Brasil tiene profesionales extremamente competentes en el área de la sanidad pública. Pocos países tienen la inteligencia que tenemos en este sector. Y esa inteligencia no está en el Ejército. Además de empeorar la pandemia, pueden empeorar otros problemas sanitarios que se desatiendan. Existen muchos programas sanitarios que dependen de la coordinación técnica del ministerio. ¿Cómo se hará la coordinación nacional del cáncer? ¿Qué pasará con la política nacional del VIH, de la sangre y los hemoderivados, y las vacunas que dependen de la acción del Ministerio de Sanidad? Es muy arriesgado, y la sociedad tiene que estar muy atenta. El problema no es solo la covid-19.

P. ¿Por qué cree que la presencia de los militares es tan peligrosa?

R. Porque los militares y las recomendaciones políticas sin la calificación necesaria están ocupando más cargos técnicos de la estructura del Ministerio de Sanidad que nunca, desde que se creó el SUS. Ni siquiera el peor ministro de Sanidad hizo lo que se está haciendo ahora. Existen áreas técnicas del Ministerio de Sanidad que son fundamentales para mantener los programas sanitarios, que ya han pasado por diferentes gobiernos, de diferentes banderas políticas, y nunca se han modificado, debido al conocimiento acumulado. Desmantelar el engranaje que ha hecho que el sistema sanitario funcione los últimos 30 años es muy peligroso. El Ejército puede estar asumiendo la responsabilidad de desmantelar el sistema sanitario brasileño. Un sistema que es esencial para garantizar la seguridad sanitaria del país.

P. ¿Qué estructuras se están modificando?

R. Además de los cambios en la coordinación de programas técnicos, también son preocupantes los cambios que se están haciendo en la estructura de la secretaría ejecutiva del Ministerio de Sanidad, porque es el área que se encarga de la planificación presupuestaria y que coordina la transferencia de recursos a los Estados y municipios a través del Fondo Nacional de Salud. No soy el primero en alertar a la prensa sobre esta cuestión, que puede ocasionarles varios problemas a los Estados y municipios en un futuro. Por ahora, ayuda a entender la bajísima capacidad de ejecución presupuestaria en la pandemia: tres meses después de su inicio, se han ejecutado menos de un tercio de los recursos extraordinarios aprobados. Los militares tienen competencia en muchas áreas, pero no tienen experiencia en la gestión del sistema sanitario brasileño, que es muy complejo. Si lo conocieran, no harían cambios en áreas extremamente sensibles, como están haciendo.

P. A pesar de los problemas, el SUS se considera una fortaleza para luchar contra la pandemia. Pero incluso en el Estado más rico del país, São Paulo, hay hospitales que necesitan donaciones para funcionar bien. ¿Cree que el SUS tiene las condiciones necesarias para enfrentar la situación?

R. Primero, un sistema sanitario no debería depender de donaciones. Eso revela una serie de debilidades estructurales en el sistema. Por otro lado, no estamos peor porque tenemos el SUS. Brasil ha pasado otras epidemias, y ha respondido bastante bien. El país podría utilizar su estructura de vigilancia epidemiológica y de atención primaria, que cubre el 75% de la población brasileña. La vigilancia y la atención primaria podrían desempeñar un papel muy importante en la identificación temprana de casos, el control de grupos de riesgo y el seguimiento de contactos (personas que tuvieron contacto con los contagiados). Si hubiéramos utilizado adecuadamente esta estructura que tiene Brasil, quizás no hubiéramos necesitado un aislamiento tan radical durante tanto tiempo.

P. ¿Por qué no se aprovecha este potencial?

R. El sistema tiene varios problemas estructurales que han empeorado en los últimos años, como la falta de fondos, una gobernación frágil y la mala distribución de los recursos. Se hizo una buena expansión de la atención primaria, pero no se pudo reformar la atención hospitalaria: el 70% de las Regiones Sanitarias tienen un número de camas de UCI menor de lo que sería recomendable en situaciones normales. Y solo estamos hablando de la cantidad de camas. Si hablamos de la calidad de la atención hospitalaria... Los pacientes graves de covid-19 requieren equipos técnicos altamente cualificados para hacer frente a la complejidad de los casos, y en Brasil no hay muchos. ¿Y por qué? Porqué el porcentaje del gasto público en Sanidad es uno de los más bajos del mundo. El mayor gasto se concentra en el sector privado: el 56% del total, que va dirigido a menos del 25% de la población. Es decir, es un gasto que no ayuda a fortalecer el SUS. En los últimos años, esto ha empeorado debido a las medidas de austeridad fiscal, que han disminuido los fondos. Brasil ha perdido entre 20.000 y 30.000 millones de reales (entre 3.700 y 5.600 millones de dólares) desde que, en 2016, se aprobó la congelación del gasto público federal. Y ahora, con la pandemia, no podemos utilizar adecuadamente lo bueno que tenemos y, por otro lado, tenemos una red de hospitales tan precaria que depende de donaciones.

P. ¿Y la cuestión de la gobernación? Eso viene de antes del Gobierno de Bolsonaro, ¿no?

R. Algunas áreas del sistema sanitario son excelentes. Puedes ir a parar a un hospital público y tener una atención excelente. Por ejemplo, el Instituto del Corazón o el Hospital de las Clínicas, de la Universidad de São Paulo. Ahora, son islas. La realidad es que la mayoría de los hospitales no son así, y estamos hablando de São Paulo. Si vamos al interior de Brasil o incluso a otras capitales, el problema en la atención hospitalaria es aún mayor. La descentralización de la gestión del SUS hacia los municipios, sin organizar adecuadamente las regiones sanitarias, creó un problema de gobernación del sistema, ya que las capacidades de gestión son muy diferentes. Este problema se ve agravado por las iniciativas de subcontratación que aumentaron la precariedad, ya que pusieron el sistema en manos de gerentes que no estaban comprometidos con el SUS. Aunque hay algunas organizaciones sociales buenas, hay otras que no están interesadas en producir salud. Este problema se evidenció con el caso de los hospitales de campaña de Río de Janeiro. Hay hospitales en los que solo hay una tienda de campaña, no hay equipos. A veces hay equipos, pero no hay profesionales. A la vez, hay una gran cantidad de camas en hospitales públicos que están vacías: la estructura existe, pero no hay personal. Y también hay camas vacías en los hospitales privados: una alternativa sería que el poder público contratara camas privadas y las pagara. Sería más económico que montar hospitales de campaña.

P. ¿Y cómo ve la situación en los Estados y municipios?

R. Los problemas en la coordinación nacional han afectado la capacidad de respuesta de los Gobiernos de los Estados y municipios. Sin embargo, a pesar de los problemas, el SUS ha conseguido más de 7.000 nuevas camas de UCI, en gran parte por iniciativa de los Estados y municipios. Algunos están haciendo un buen trabajo técnico, pero vemos que, lamentablemente, predomina la falta de capacidad para planificar y gestionar. Solo para dar un ejemplo del problema de gobernación del sistema sanitario brasileño: en varios Estados, se han cambiado los secretarios. Acre ya ha cambiado dos veces [el cambio fue en la administración municipal de Río Branco, que cambió el secretario una vez], Amazonas dos veces, Amapá dos veces, Río de Janeiro dos veces, el Distrito Federal una vez, Minas Gerais una vez, Paraíba una vez, Roraima cinco veces, Santa Catarina una vez, Sergipe una vez, Tocantins una vez. Desde el inicio de la pandemia, hemos tenido tres ministros de Sanidad. ¿Cómo se puede gobernar un sistema sanitario con tantos cambios? Estas debilidades del sistema tendrán que abordarse si queremos tener más capacidad para defendernos ante desafíos como la pandemia de covid-19.

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