Cataluña avala limitar la ventilación mecánica a mayores de 80 años en las emergencias médicas

El Sistema de Emergencias Médicas avala limitar la ventilación mecánica en las emergencias médicas a los pacientes de más de 80 años sospechosos de coronavirus y con una insuficiencia respiratoria grave si así lo consideran, bajo criterio clínico, los facultativos. Un documento interno del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) contiene “recomendaciones para apoyar decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico” en las que contempla tratar solo con oxigenoterapia a través de mascarillas a las personas mayores de 80 años. Desde la Generalitat insisten en que, por encima de todo, “predomina el criterio médico y clínico”. Las UCI de Cataluña han triplicado su espacio y superan las 1.700 camas, pero la ocupación era ya a principios de semana del 84%.

El documento —avanzado por la cadena Btv— está destinado a los trabajadores de las emergencias médicas que trabajan en las UCI móviles. No son directrices para los hospitales, insiste el SEM. “Intentamos que las decisiones tengan una coherencia, un cierto sentido durante todo el proceso. Pero cada hospital tiene sus criterios de adecuación de ingreso. No es un protocolo para las UCI catalanas”, defiende Xavier Jiménez, director médico del SEM. Jiménez afirma que, aunque no tuviesen encima la pandemia de coronavirus y las UCI catalanas saturadas, las decisiones serían las mismas. “Es un documento elaborado desde la perspectiva del SEM para iniciar el tratamiento de estas personas. No todos son UCI móviles y nos vemos obligados a protocolizar. Los enfermos graves son muy dinámicos y evolucionan”, señala.

El documento apunta que “el criterio médico de cada paciente debe estar por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y consensuado con el paciente y los familiares”. E insiste en que la edad no ha de ser “nunca el único criterio a utilizar a la hora de decidir la limitación del esfuerzo y hay que considerar a los afectados con la máxima posibilidad de supervivencia”. En una primera versión del documento, el título se presentaba como las recomendaciones de apoyo para decisiones de “limitación” de esfuerzo terapéutico. En la segunda versión, se citaban como decisiones de “adecuación” del esfuerzo terapéutico.

Aunque Jiménez remacha que “la edad ha caído como requisito específico” en favor del estado de salud previo del paciente, las recomendaciones del protocolo del SEM para limitar o adecuar el esfuerzo terapéutico sí hacen referencia a la edad. Para los mayores de 80 años, se apoya la decisión de administrar oxígeno por mascarilla y, si no mejora, considerar la posibilidad de administrar morfina para paliar la sensación de ahogo. El documento describe también que, a las personas entre 75 y 80 años se les valorará también su nivel de autonomía a través de la escala de Rockwood, que tiene siete niveles. Los dos primeros corresponden a personas sanas y saludables; el tercero, a personas con enfermedades crónicas pero controladas. La fragilidad del paciente aumenta en cada nivel hasta el último, que ya se considera que es dependiente para todas las necesidades básicas y está en el final de la vida.

El documento del SEM sugiere valorar la ventilación mecánica invasiva en los menores de 80 que estén en los dos primeros niveles de la escala Rockwood. Los que están en el tercer nivel y tienen entre 75 y 80 años también se limita la intubación; a los menores de 75 se les priorizará la oxigenoterapia y, si fracasa, recomiendan probar la ventilación mecánica. A las personas menores de 80 que tienen un nivel mayor de cuatro (ya son vulnerables o de alta fragilidad) tampoco se les recomienda aplicar ventilación mecánica.

El SEM insiste en el documento que todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda “tiene derecho” a recibir asistencia sanitaria. Pero la intensidad terapéutica de ella se determinará “según criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso”. El objetivo es salvar el número máximo de años de vida de aquellos pacientes con posibilidades máximas de supervivencia, apunta el SEM.

"Recuerdo que no hay enfermedades, sino personas con enfermedades. Gente que puede tener enfermedades de base, que puede tener cargas de salud. Los criterios clínicos siempre prevalecen. Ahora y siempre”, ha zanjado este miércoles la consejera de Salud, Alba Vergés, a tenor de este controvertido documento. “Han salido ya muchos médicos y clínicos, de colegios y sociedades científicas explicando que es una práctica habitual y se ha de hacer qué es mejor para las personas. Muchas veces, la intensidad terapéutica no marca lo que es mejor para las personas. Siempre prevalece el criterio clínico”, ha insistido.

Sobre el traslado de pacientes a los hospitales, el documento admite que el manejo de los pacientes exclusivamente en el domicilio o en residencias geriátricas puede ser “complejo”. Sin embargo, si se observa que las medidas terapéuticas son inútiles, se puede dejar al paciente en su domicilio "siempre que se pueda asegurar con la red de atención primaria un seguimiento y cuidados paliativos. En caso contrario, se recomienda trasladar, aunque matiza la posibilidad de “valorar el destino a un centro sanitario en lugar de las urgencias hospitalarias”.

El documento cuenta con el aval del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. De hecho, incorpora unas recomendaciones de los colegios profesionales que coinciden, en parte, con lo expuesto por el SEM. Por ejemplo “valorar la adecuación de la derivación de los pacientes con la Covid-19 al hospital, basándose en criterios de funcionalidad y pronóstico y en los valores y preferencias del enfermo”. Por su parte, a propósito de los criterios de edad, el Comité de Bioética de España, sostiene: “El criterio de la edad solo puede ser empleado, pues, para priorizar, pero no para denegar o limitar la asistencia sanitaria y el recurso a determinadas medidas de soporte vital”.

El Observatorio de Bioética de la Universidad de Barcelona (UB) también ha lanzado unas recomendaciones en las que se incluye que la edad no debe ser el único criterio para la toma de decisiones, pero sí influye. “En cuanto a la edad, se debe de considerar el soporte respiratorio máximo en formas distintas a la ventilación mecánica con intubación y oxigenoterapia de alto flujo a los pacientes mayores de 80 años con comorbilidades”, señala el documento de recomendaciones del Observatorio para la toma de decisiones éticas en el acceso a las UCI. “En igualdad de condiciones, la edad es un factor a tener en cuenta. Es un criterio razonable, pero no solo. Según la edad, hay un peso clínico de menor capacidad de supervivencia y también exigen estancias más prolongadas y tienen una menor supervivencia libre de discapacidad", añade María Casado, directora del Observatorio. La experta insiste en que, lo más importante, es que la toma de decisiones sobre el acceso a la UCI se haga de forma colegiada, con varios profesionales y alguno de ellos sean ajeno a la atención directa con el paciente, sobre todo en situaciones tan excepcionales y con limitación de recursos como esta crisis sanitaria.

Pautas para informar a las familias

El documento también incluye recomendaciones para abordar con las familias y los pacientes las decisiones de limitar el esfuerzo terapéutico. “Sentido común, empatía y consensuar las decisiones”, insiste en SEM. El ente público propone plantear las limitaciones “como un bien para el paciente” y “centrándose en evitar el dolor del paciente”, ya que los tratamientos agresivos, sugiere el documento, son causa de dolor y muerte por complicaciones derivadas de la fragilidad del propio paciente. El SEM pide que se destaque también que “no hacer tratamientos agresivos no es abandonar al paciente”, pues se continuará con tratamiento farmacológico y seguimiento: “Si evoluciona bien, se continuará con las medidas, si no, se velará por su confort en todo momento”.

El documento también rechaza hacer referencia a que no hay camas para justificar que el paciente no entra en la UCI. “No estamos decidiendo quién vive y quién muere, solo quién se puede beneficiar más de tratamientos agresivos”, matizan. El SEM insta a no imponer el criterio de los facultativos y garantizar que se asegurará el bienestar del paciente en casa. “Recordemos que muchos centros, por seguridad, no dejan entrar familiares y muchas veces no pueden acompañarlos en los últimos momentos. Solo trasladar para cuidados paliativos si es estrictamente necesario. Plantear que la muerte en casa en estos momentos es la mejor opción si podemos asegurar el control de los síntomas”, reza el documento.

A propósito de estas recomendaciones para informar a las familias, el director médico del SEM insiste en que son “pautas para evitar malos entendidos”. “Cuando atiendes a una persona, tiene que aportar confort, no alarmas ni inquietud. Los profesionales del SEM no deciden quién vive y quién muere”, concluye.

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