El factor de sostenibilidad de la sanidad pública: una agenda

A pesar de la crisis y de los recortes, en la sanidad pública seguimos anclados en la senda de hacer “menos” de lo mismo: acabamos financiando públicamente casi cualquier nuevo medicamento tanto si el coste por resultado en salud es razonable como si es desorbitado.

Pagamos precios elevados por medicamentos que otros países con más renta no están dispuestos a pagar. En España el valor terapéutico o grado de innovación no parece ser un factor clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos, contrariamente a las expectativas y los resultados para los EE.UU y Suecia. En realidad, ni siquiera sabemos el coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida –AVAC- de los medicamentos que se autorizan cada mes de forma centralizada.

Cuando sabemos que los principales factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción de innovaciones sanitarias y el aumento del uso por persona, es clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un procedimiento de evaluación independiente de la eficacia/efectividad incremental y la relación coste-efectividad incremental que permita adoptar decisiones de financiación selectiva y de precio según valor.

A diferencia de la reforma de las pensiones, el factor de sostenibilidad del sistema sanitario no se diseña de manera automática según la esperanza de vida, sino según el valor de los tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o valor terapéutico añadido, la relación coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar por AVAC son sus instrumentos.

De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en Alemania, Francia, Reino Unido y Suecia se puede identificar una agenda básica para nuestro país si se quiere tomar en serio el factor de sostenibilidad sanitario en cuanto a decisiones de financiación y precio de medicamentos: (a) definir el rol de una agencia evaluadora en su vertiente asesora y/o reguladora; (b) incluir en el objetivo de la agencia no solo la evaluación de la efectividad sino también la eficiencia; (c) decidir si cubrir el ámbito de los nuevos medicamentos, o si incluye los ya comercializados y así hasta cualquier intervención sanitaria; (d) los procedimientos de evaluación: desde el grado de independencia de la agencia evaluadora y la transparencia de los informes hasta la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso; (e) participación en el proceso de todos los agentes involucrados (industria, profesionales clínicos, pacientes, etc.); (f) definir y protocolizar los métodos de evaluación incremental (por ejemplo, guías de evaluación económica como las que acaba de emitir el NICE); (g) establecer los criterios de decisión y priorización de los recursos (disposición máxima a pagar por AVAC indicativa pero flexible, incluyendo recomendaciones sobre tratamientos al final de la vida y sobre cuando están indicados contratos de riesgo compartido); y (h) la implementación de las decisiones mediante sistemas de incentivos en el pago a médicos y hospitales.

El desconcierto a día de hoy es notable cuando se observa que doce meses después de la reforma “estrella” de la sanidad aplicada por este gobierno, los responsables políticos han entrado en un bucle donde se corre el riesgo de acabar en un factor “lampedusiano” de sostenibilidad que sirva más para disfrazar los intereses del statu quo –burocracia reguladora e industria que prefiere el cuerpo a cuerpo con quien sabe el precio “justo” de miles de medicamentos – antes que unas reglas del juego objetivas y transparentes, las cuáles pongan fin a la falacia que podemos financiar todo con independencia de su coste-efectividad. No puede resultar extraño que Bruselas haya acabado por reclamarnos aumentar la relación coste-eficacia del sector sanitario.

Carece de justificación hoy que el regulador central valore como ha venido haciendo hasta hace pocos meses todo lo nuevo como innovador, haciendo ver que no existe coste de oportunidad, y además imponiendo la obligación a quien gestiona la sanidad de tener que ofrecerlo casi gratuitamente a los pacientes al mismo tiempo que le acusa de manirroto por gastar demasiado (“yo invito, tu pagas”). De la misma forma, sería del todo irresponsable conducir a bandazos y ahora optar por retrasar o impedir el acceso a cualquier fármaco nuevo sin más razón que la de que genera más gasto, sin ponderar el resultado en salud y sin advertir la necesidad de desinvertir en tratamientos y prestaciones de escaso valor para abrir espacio presupuestario a los de más valor. El coste de oportunidad en el que incurriríamos de conducirnos de este modo lo mediríamos en términos de muchos años de vida perdidos.

Lo que se requiere para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es algo más que una Red de Agencias o que un nuevo Consejo Asesor es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas decisiones, sino de que han incentivado la producción de información de calidad sobre eficacia comparada y coste por AVAC en el propio mercado. Los actores políticos deberían ser capaces de ponerse de acuerdo en qué reglas utilizar para permitir tomar decisiones basadas en la evidencia con transparencia y de manera explícita, teniendo poca intromisión en las decisiones técnicas.

Jaume Puig-Junoy y Marta Trapero-Bertran trabajan en el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona