Que nadie se arruine por pagar al médico

Cada año, 100 millones de personas caen en la pobreza por tener que pagar por la asistencia sanitaria, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En muchos países, el acceso a la sanidad no es en absoluto un derecho y sus ciudadanos, para acudir al médico o comprar medicamentos, deben afrontar un altísimo coste. El acceso universal a la sanidad —accesible e igualitaria— sigue siendo uno de los grandes retos en muchos países. El posible coste a corto plazo y un inusitado realismo impidieron que se estableciera como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El miércoles, la Asamblea General de Naciones Unidas aprobó una resolución en la que insta a los países a avanzar hacia una cobertura sanitaria universal, aboga por sistemas de financiación a través de impuestos y establece que, si hay que efectuar algún pago en el momento del uso (un copago), este debe ser reducido y no debe suponer nunca una barrera para el acceso a la atención.

La decisión llega en un momento clave, pero complejo. La ONU presiona para que los Gobiernos garanticen una asistencia equitativa y accesible económicamente para todos los ciudadanos —no tiene capacidad de imponer sus conclusiones— con una declaración que recuerda al espíritu de la reforma sanitaria del presidente de Estados Unidos, Barack Obama, que dará acceso a un seguro de salud a 30 millones de personas que ahora no lo tienen. Pero mientras los países más pobres y menos avanzados en este campo están dando pequeños pasos para dirigirse hacia este punto, los que más cerca estaban del objetivo caminan en sentido contrario.

El caso más claro (aunque solo sea por lo cercano) es España, que ya ha dejado fuera de la red sanitaria normalizada —solo tienen acceso a urgencias, asistencia al embarazo y parto— a los inmigrantes en situación irregular y, aunque sea un grupo minoritario, también a aquellos ciudadanos con ingresos superiores a 100.000 euros al año. Esta medida se suma al incremento de las cantidades que los ciudadanos tienen que pagar por los medicamentos financiados. Ocurre algo similar en la vecina Portugal, donde el copago no ha parado de subir. La consulta con el médico de familia está en 5 euros; la del especialista, en 10, y la urgencia puede llegar a 50. Y esto a pesar de que 1,5 millones de portugueses no tienen médico de familia.

Ante la ahogada situación financiera, muchos países con alta cobertura están optando por recortar en la sanidad. Los Gobiernos de la UE han reducido el gasto en ese capítulo un 0,6% de media, según la OCDE. En países como Grecia, Estonia o Irlanda, esa caída supera el 6%, y también allí han implantado otras medidas (como los copagos) que obstaculizan el acceso a los cuidados médicos para los ciudadanos más vulnerables, alertan los expertos.

Por eso, la resolución de la ONU no deja de ser una llamada de atención y una bocanada de ánimo para aquellos Estados —como India, Sierra Leona o El Salvador, por ejemplo, que tratan de reducir los copagos— que están construyendo sistemas sanitarios más igualitarios.

La propuesta ha sido elaborada por el grupo de política exterior y salud global, compuesto por siete países —Brasil, Francia, Indonesia, Noruega, Senegal, Sudáfrica, Tailandia, México y Bosnia Herzegovina—, y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que llevan seis meses negociando para sacarla adelante. Pero además tuvo el apoyo explícito de EE UU, lo que, viendo los pasos que este país está dando para universalizar su cobertura, tiene un alto valor simbólico. Irónicamente, otros, como Portugal o España, donde los recortes se están cebando con la sanidad pública, también apoyarán la resolución, que tratará además de que la cobertura básica universal sea uno de los nuevos objetivos de desarrollo del milenio (a partir de 2015).

Los Gobiernos de
la UE han reducido un 0,6% el gasto  en sanidad

“A los países pobres también les afecta la crisis. Sin embargo, allí se ven discursos más progresistas sobre el acceso universal a la salud”, dice Liliana Marcos, portavoz de la red internacional de organizaciones de Acción por la Salud Global. Filipinas, por ejemplo, está trabajando en un sistema de seguros públicos de salud para toda la población. No son gratuitos, pero sí están subvencionados o cubiertos por el Estado cuando las personas no pueden afrontar su coste; y aunque la cobertura sanitaria de su población no es universal, se amplía cada año. En Sierra Leona ya se han eliminado los pagos directos de la asistencia para las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años, un pequeño primer paso.

En Ghana, explica Hor Sidua, experto de la organización ghanesa Campaña para el Acceso Universal a la Salud, se han probado distintas fórmulas. La última, además de por impuestos, a través de seguros públicos. Sin embargo, el coste que estos suponen todavía es un obstáculo para gran parte de la población. “Para mucha gente, el sistema sigue siendo inasequible”, dice. Por eso, organizaciones como la suya llevan tiempo pidiendo que la sanidad se financie a través de impuestos o con cargo a los presupuestos generales, como se hace en países como Reino Unido o España —excepto para aquellas personas que han sacado del sistema normalizado, que deben pagar—. Precisamente la ONU aboga por esta fórmula en su resolución. El mejor sistema de financiación, apunta, es a través de impuestos o modelos de aseguramiento que contribuyan a una bolsa común, con el fin de mancomunar los riesgos y evitar que las personas se empobrezcan por no poder afrontar el gasto sanitario en caso de enfermedad.

David Evans, director del departamento de financiación de sistemas de salud de la OMS, es prudente respecto a la ambiciosa propuesta. “Lo importante es que los países se fijen la cobertura universal como objetivo”, dice por teléfono desde Ginebra. “Es algo que va a tardar y que no podrá conseguirse en años; cada país irá a un paso. Incluso en las naciones ricas hay mucho por hacer, aunque ahora las tecnologías permiten avanzar más en esta dirección”. “Los pobres tendrán que llevar su ritmo. No es lo mismo un país como Sudán, que dispone de 50 dólares [menos de 40 euros] por persona, que EE UU, con más de 15.000 euros”.

La implantación del copago limita la atención en varios países europeos

En El Salvador ya están viendo resultados de la reforma sanitaria que ha eliminado los copagos médicos, que lastraban el acceso a la sanidad de una gran parte de la población. Desde entonces, la demanda de servicios ha aumentado un 25%, de media —un 40% en algunas poblaciones—. El parto en centros hospitalarios, por ejemplo, se ha incrementado hasta un 90%, lo que está evitando muchas muertes de mujeres y niños.

La OMS no va a fijar unos mínimos sobre qué se considera atención universal. “Muchos países pobres empiezan por la salud maternoinfantil; es una opción. Otros, ayudados por la cooperación exterior, empiezan por el sida, la tuberculosis y la malaria”, dice Evans. Casi el único requisito —o mejor, recomendación— que pone la OMS es que se trate de sistemas de prepago, en los que los ciudadanos van abonando cada mes directamente o a través de impuestos para que luego, cuando llegue la enfermedad, “su economía no se derrumbe”, indica.

El responsable de la OMS observa con preocupación la situación de países ricos que están desandando el camino empujados por la crisis. “Lo que nosotros pedimos es que no lo hagan. Todavía es pronto para ver qué efecto puede tener eso en la salud de la población, pero lo que nunca deben hacer es abandonar a los pobres y a los vulnerables”, pide.

Países como India o El Salvador avanzan hacia sistemas más igualitarios

Para la ONU —igual que para la OMS—, la cobertura universal implica “que todas las personas tengan acceso, sin discriminación alguna, a los servicios básicos preventivos, curativos y de rehabilitación de la salud; así como a los medicamentos esenciales, seguros, asequibles, eficaces y de calidad, sin quedar expuestos a dificultades financieras por ello”. Pero nadie se atreve a dar una lista de qué se considera básico.

Mientras esto no se alcanza, la enfermedad es una amenaza tremenda. Más de 3.000 millones de personas, muchas de ellas provenientes de los países más pobres, se ven obligadas a pagar directamente de su bolsillo cualquier gasto relacionado con la salud, lo que a menudo les lleva a renunciar a la atención básica debido a su incapacidad de pago.

Por no hablar de los costes de hacerlo. Afrontar los gastos de la asistencia sanitaria puede llevar a las familias a problemas graves. “Pueden verse obligadas a vender sus tierras, gastar sus ahorros... Además, muchas veces las mujeres acaban abandonando su trabajo remunerado para cuidar al familiar enfermo. Los gastos pueden ser devastadores y crear un círculo de pobreza intergeneracional”, apunta Liliana Marcos.

La ONU aboga por los impuestos como mejor sistema de financiación

Es difícil medir lo que una decisión como la de la ONU puede suponer para los países pobres. Porque precisamente ellos, los más necesitados, carecen de mecanismos de medición ajustados del impacto de los problemas de salud en su desarrollo. Lo que está claro es que se trata de un círculo vicioso: a menos recursos, más problemas sanitarios (faltan infraestructuras, agua potable, sanitarios, más contaminación, medicamentos); y a peor salud, hay menos dinero porque se trabaja menos y peor, indica Clive Needle, presidente de EuroHealthNet, una red que agrupa a expertos de las agencias de promoción de salud de los 27 países de la UE.

Esta organización pone como ejemplo lo que sucede en lugares ricos. Como en la UE antes de la crisis. En este grupo de Estados, en el que se encuentran los que, teóricamente, están más cerca del acceso universal, “las desigualdades en sanidad suponen el 2,8% de los ingresos personales, lo que se traduce en el 1,4% del PIB”. Esto supone 26.000 millones de euros, a los que hay que sumar otros 25.000 millones por discapacidad y 3.000 en desempleo. Lo que es universal es que los grupos vulnerables sufren de manera desproporcionada la morbilidad y mortalidad. “Por eso, un acceso equitativo a los cuidados sanitarios es esencial para minimizar esa desventaja”, dice este experto. Y esta desigualdad que afecta a los distintos grupos dentro de un país es perfectamente extrapolable a Estados diferentes.

Si esto era así antes de la crisis, la situación después solo ha empeorado. En la UE, el caso mejor estudiado, un 30% de los ciudadanos decía en 2010 haber experimentado un empeoramiento en las condiciones de acceso a la sanidad. En 2011 —ya en plena crisis— el porcentaje era ya del 32%. Y esto sucede cuando el 23,4% de la población es vulnerable a la exclusión social.

“La pobreza es la mayor causa de enfermedad, pero la enfermedad sin cobertura sanitaria pública es la mayor causa de que los pobres pasen a situaciones de miseria total. Por ello, la protección social a la salud es clave para reducir la pobreza”, dice José Manuel Freire, profesor de sistemas de salud internacionales de la Escuela Nacional de Sanidad. Este experto resalta la importancia de que países como EE UU apoyen la estrategia de protección social en salud como parte de los derechos humanos. “Es una triste ironía que, mientras tiene lugar un gran avance internacional, España retroceda, desvinculando la cobertura sanitaria de la condición de ciudadano-residente, y deje sin acceso a la sanidad publica a centenares de miles de inmigrantes sin papeles”, añade.

Freire resalta el avance que está emprendiendo EE UU, que trata de universalizar la cobertura de todos sus ciudadanos y de eliminar las discriminaciones con algunos pacientes que ponían en práctica las compañías de seguros. En ese país, el gasto en sanidad es mucho más alto —6.300 euros per capita, frente a los 2.300 euros (suma del público y privado) de España—, a pesar de que la cobertura no es ni mucho menos total.

La OMS es la sempiterna optimista. “En un momento en el que el dinero escasea, mi consejo para los países es el siguiente: antes de buscar de dónde recortar el gasto de la asistencia sanitaria, hay que buscar opciones que mejoren la eficiencia. Todos los sistemas sanitarios, en todas partes, podrían hacer un mejor uso de los recursos, ya sea a través de prácticas de contratación mejores, de un mayor uso de los productos genéricos, de mejores incentivos para los proveedores o de una financiación y procedimientos administrativos simplificados”, ha escrito Margaret Chan, directora general de la organización.