Cuando el cirujano se equivoca de órgano: un fallo más frecuente de lo que se creía

Que alguien entre en un quirófano para extirparse el riñón derecho y en su lugar salga sin el izquierdo podría parecer materia de chiste, pero está muy lejos de serlo; errores así ocurren, y sus consecuencias a menudo son trágicas, incluso letales. Operar en el lado equivocado, en otro órgano distinto, al paciente que no es o con un procedimiento incorrecto son casos de lo que se conoce como cirugía en sitio erróneo (CSE). Y aunque son raros, es una rareza más frecuente de lo que cabría pensar. La implantación de protocolos de verificación y las nuevas tecnologías intentan que estos never events, como se denomina en el argot médico a los sucesos que nunca deberían ocurrir, efectivamente no sucedan.

En septiembre de 2024, un paciente falleció en Estados Unidos cuando el cirujano que le operaba para extirparle el bazo le quitó el hígado en su lugar. Es el último de los casos especialmente graves que suelen llegarnos desde otros países, sobre todo de EE UU, pero hay una razón para esto: “La CSE no ha estado bajo el mismo escrutinio en otras partes del mundo”, escribía en la revista Baylor University Medical Center Proceedings un equipo dirigido por el cirujano ortopédico Christos Tsagkaris, del grupo de trabajo de salud pública y políticas de la organización European Student Think Tank. En Europa solo existen siete estudios de 2006 a 2022, pero esta lacra, que según Tsagkaris es “el cuarto problema evitable más significativo en el campo de la sanidad, ocurre incluso en países de alta renta con sistemas sanitarios sofisticados”.

En EE UU hay abundancia de datos: una incidencia de entre 0,09 y 4,5 por cada 10.000 operaciones, con un total de 2.447 casos en 20 años. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido publica cifras anuales, con un recuento de 179 casos de CSE en un año, de abril de 2023 a marzo de 2024. Frente a esto, un pequeño estudio con datos de España presentado en un congreso en 2019 recogía solo 81 casos en 11 años, lo cual contrasta con las cifras anteriores. Según el director de aquella investigación, el anestesiólogo Daniel Arnal, del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, “no hay ningún registro fiable a nivel nacional o internacional (y subrayo lo de internacional) que recoja este tipo de eventos adversos”.

Arnal subraya que las cifras de otros países son solo estimaciones, algo que corrobora el profesor de Anatomía Adam Taylor, director del Clinical Anatomy Learning Centre de la Universidad de Lancaster (Reino Unido), quien dice no conocer bases de datos centralizadas en Europa: “Cada país tiene su propio sistema de registro, algunos voluntarios, otros obligatorios”. Tsagkaris menciona la Acción Conjunta de la Unión Europea sobre Seguridad del Paciente y Calidad de la Atención (PaSQ, por sus siglas en inglés), que “ha impulsado la creación de registros nacionales para informar sobre incidentes en la seguridad del paciente”.

Solo se registra uno de cada diez casos

“En España, además, los sistemas de incidentes están atomizados entre las distintas comunidades autónomas”, que utilizan diferentes procedimientos, añade Arnal. A pesar de ello, dice el anestesiólogo, “el nivel de reporte en España es mejor que en la mayor parte de Europa, aunque con grandes variabilidades según zonas y hospitales”. En general, dice, solo un 10% de los incidentes quedan reflejados.

En esta subestimación de los casos reales coincide el cirujano traumatólogo Diego García-Germán, autor de varios artículos sobre CSE. “No hay un registro como tal en España”, apunta. Su interés en este problema nació del hecho de que su especialidad es la más afectada por estos errores. De todos los casos, la mayoría se dan en operaciones de cirugía ortopédica —sobre todo en la rodilla—, por la bilateralidad de las extremidades en las que a menudo no hay signos externos de la afección. Un estudio reciente, una vez más en EE UU, asigna a esta especialidad el 35% de dichos errores, con un 22% en neurocirugía y un 9% en urología. Otros datos han elevado la cifra en cirugía ortopédica hasta un 41% o incluso un 68% del total.

En cuanto a las causas y según Taylor, “suele ser una combinación de factores”. Tsagkaris y sus colaboradores explican que a estos incidentes se aplica el modelo del queso suizo definido por el psicólogo James Reason y que se utiliza para explicar, por ejemplo, los accidentes aéreos, que suelen ser el resultado de una acumulación de errores —los agujeros del queso— en varios escenarios, representados por rebanadas del queso colocadas en paralelo: cuando quedan agujeros alineados en cada rebanada, permitiendo que los atraviese una línea recta, se produce el accidente. En la CSE pueden confluir fallos de sistemas o procesos, desde la organización —la carga de trabajo y la presión—, la planificación —por ejemplo, colocar la radiografía al revés en la pantalla—, el preoperatorio —como no marcar el sitio a operar en la piel— y dentro del propio quirófano, lo que incluye distracciones o falta de información.

Vías de solución

Arnal insiste en que es importante “no generar alarmas innecesarias”. Son muchas las iniciativas destinadas a mejorar la seguridad del paciente, un objetivo que centra la actividad de la sociedad científica Sensar, fundada por el anestesiólogo, quien cita una larga lista de comprobaciones reiteradas que son habituales en España. La Organización Mundial de la Salud creó una Lista de verificación de la seguridad de la cirugía, que se utiliza extensamente. Sin embargo, y según García-Germán, “cada hospital utiliza su propio procedimiento”. Para el traumatólogo, tampoco es preciso un único estándar universal: subraya sobre todo la importancia “del proceso, la coordinación, la organización, el trabajo en equipo y la comunicación con el paciente. Hay que hablar con él y confirmar el sitio y el procedimiento”.

Además de los protocolos, recientemente están surgiendo herramientas tecnológicas que pretenden ayudar al equipo quirúrgico en la prevención de la CSE. Un ejemplo es el sistema StartBox Patient Safety System, compuesto por una aplicación móvil, una herramienta de registro y un kit de instrumental. Más radical es el sistema Black Box de Surgical Safety Systems; como su nombre sugiere, se inspira en las cajas negras de los aviones, recogiendo vídeo en el propio quirófano. Aunque el sistema anonimiza las imágenes del personal médico, la instalación de este sistema ha sido saboteada en algunos hospitales de EE UU.

Los expertos consultados aprecian la aportación de las nuevas tecnologías, pero con reparos. “Hasta donde yo sé, ninguna de estas tecnologías ha sido recomendada o avalada por resultados científicos comprobables”, señala Arnal. Para García-Germán, “tampoco es necesario convertirlo en algo tan farragoso”. Tsagkaris subraya la importancia de la privacidad para profesionales y pacientes: “Hay aspectos legales y culturales que deben respetarse y abordarse”, concluye.