¿Cómo de valiosos son los fármacos más novedosos? Lo nuevo no siempre es mejor

La historia de vida de un medicamento se cuenta por años, incluso décadas. Para empezar, desde que surge la primera idea o se diseña la molécula final hasta que se aprueba y llega al paciente, pueden pasar unos 10 años. Y luego, en la calle, llega a tener tantas vidas como le permitan sus capacidades (y las agencias reguladoras). El pembrolizumab, por ejemplo, fue una novedosísima inmunoterapia que dio un vuelco, primero, al pronóstico del melanoma y ahora ya está indicado también para cáncer de pulmón, linfoma, tumores renales, de mama y de colon, entre otros. Las agencias reguladoras han ido dando su beneplácito y el medicamento se usa en la práctica clínica para esos cuadros clínicos. Pero no todos los fármacos tienen esa vida plena y tampoco el aval de las autoridades implica, de facto, grandes beneficios reales para los pacientes.

Un estudio publicado en The BMJ describe, precisamente, que el valor terapéutico de los fármacos aprobados no siempre es tan excelso: la investigación concluye que menos de la mitad de los nuevos medicamentos que se aprueban por primera vez agregan un valor terapéutico sustancial a los tratamientos ya existentes; y solo un tercio de los fármacos que logran aprobaciones complementarias (son abordajes terapéuticos diferentes del primero) añaden un valor terapéutico importante respecto a lo que ya había. “El hecho de que nuevo no significa necesariamente mejor debe comunicarse claramente a pacientes y médicos”, advierte Beate Wieseler, del Instituto Alemán para la Calidad y la Eficiencia en la Atención de la Salud, en un editorial que acompaña al artículo.

Investigadores de las Universidades de Zúrich, Harvard, y Yale, liderados por la profesora Kerstin Vokinger, analizaron, a través de escalas de beneficio clínico que emplean centros independientes de Francia y Alemania, el valor terapéutico de los nuevos fármacos aprobados en Estados Unidos y Europa entre 2011 y 2020, tanto para primeras indicaciones como para abordajes terapéuticos suplementarios, y los confrontaron con los tratamientos ya existentes. En total, la cohorte de estudio incluyó 124 primeras indicaciones y 335 suplementarias aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y otras 88 primeras indicaciones y 215 complementarias validadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en inglés). La mayoría eran fármacos oncológicos.

Los autores explicaron que ni la FDA ni la EMA “requieren datos sobre la magnitud de la eficacia de un fármaco en comparación con otros tratamientos” para la misma patología y se propusieron comparar el valor terapéutico de las primeras indicaciones y las suplementarias. Lo hicieron a través de los mecanismos de calificación de valor terapéutico que usan dos agencias de evaluación de tecnología sanitaria de Francia y Alemania, que acostumbran a medir los beneficios adicionales de una indicación aprobada de medicamentos en comparación con las terapias existentes. Los criterios para evaluar el valor terapéutico son, en el caso alemán, la mejora de la salud, la reducción de la duración de la enfermedad, el aumento de la supervivencia, el descenso de los efectos secundarios o la mejora de calidad de vida. La agencia francesa mira también la gravedad de la enfermedad o su prioridad en la estrategia terapéutica del país.

Los resultados dibujaron un escenario donde la novedad no siempre aporta beneficios contundentes respecto a los que generan otros fármacos ya disponibles. “Cuando las indicaciones no ofrecen un beneficio terapéutico adicional sobre otros tratamientos disponibles, esa información debe comunicarse claramente a los pacientes y reflejarse en el precio de los medicamentos”, advirtieron también los autores en el artículo.

“Cuando las indicaciones no ofrecen un beneficio terapéutico adicional sobre otros tratamientos disponibles, esa información debe comunicarse claramente a los pacientes y reflejarse en el precio de los medicamentos”

Estudio en BMJ

En concreto, los investigadores encontraron que solo el 41% de las primeras indicaciones aprobadas por la FDA y el 34% de las complementarias se catalogaron como de alto valor terapéutico. En las de la EMA, solo el 47% de las primeras indicaciones y el 36% de las complementarias tuvieron calificaciones altas. “Lo que hemos hecho es describir lo que pasa: primero, las indicaciones primarias tienen un valor añadido bajo con respecto a lo que ya existe, y segundo, las suplementarias tienen un valor relativo aún menor”, zanja Miquel Serra-Burriel, investigador posdoctoral de la Universidad de Zúrich y coautor del estudio.

El estudio no entra en los motivos, en por qué pasa esto, pero Serra-Burriel sospecha que es “multicausal”. Y sugiere varias explicaciones, como una parte económica, en la que la industria aprovecha para “maximizar beneficios con los productos que ya tiene” desarrollados y, por otra parte, agrega, también “es natural que cada vez sea más difícil encontrar terapias realmente innovadoras”.

En esta línea se pronuncia también Josep Maria Suñé, catedrático de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universidad de Barcelona: es complejo descubrir moléculas nuevas continuamente que revolucionen los resultados terapéuticos. “Nuevas moléculas originales cuesta más encontrarlas. La industria sigue investigando sobre lo que existe y buscan un valor añadido y aportar un pequeño detalle que mejora el tratamiento, pero a veces, esa mejora se va a notar poco. Por ejemplo, que tenga menos efectos secundarios o que se pueda administrar cada 12 horas en lugar de cada ocho”.

Contextualizar cada fármaco

El oncólogo Andrés Cervantes, presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés), apela a la cautela en la interpretación de estos resultados del estudio e invita a “poner en perspectiva” la evaluación del valor terapéutico. “No todos los medicamentos que se aprueban añaden un valor excepcional, pero no comparto la idea de que la medicación se va degradando cuando aumentan las indicaciones: creo que en oncología tenemos muchas necesidades y cuando un fármaco se prueba eficaz en enfermedades con baja prevalencia y llega a enfermedades con más alta prevalencia, el beneficio es global”.

Hay que contextualizar cada fármaco dentro de la situación de una patología concreta, conviene. “Las primeras indicaciones de la inmunoterapia fueron en melanoma y ahí partíamos de un sitio donde no había nada, era un área desierta, con tratamientos testimoniales. Cuando nos vamos a segundas indicaciones, también vemos que hay subgrupos de cáncer de pulmón que se benefician. Pero el melanoma no está en la lista de los 10 tumores más incidentes y beneficiar al 2% de la población con cáncer de pulmón tiene más impacto social. Hay que ver estas cosas en su valor y su sentido”, defiende el especialista, que es jefe de Oncología Médica en el Hospital Clínico Universitario de Valencia e investigador en el Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA.

A veces, esa mejora se va a notar poco: que tenga menos efectos secundarios o que se pueda administrar cada 12 horas

Josep Maria Suñé, Universidad de Barcelona

Precisamente, ESMO ha desarrollado una escala de magnitud de beneficio clínico para valorar los ensayos clínicos: “Una vez que las agencias aprueban un fármaco, ESMO coge ese estudio [del medicamento] y lo pone en contexto: ¿ese tratamiento es para curar o para paliar? ¿Cura o prolonga la supervivencia? Tenemos clasificaciones diferentes para ambos casos. Una cosa que nos llamó la atención es que, independientemente de la magnitud del beneficio, tenía un precio que no era diferente tanto si aumentaba la vida un mes como 10. Lo más importante es el valor que se le aporta al paciente cuando de se le administra un fármaco”, explica Cervantes. Aparte de la supervivencia, la escala también tiene en cuenta la calidad de vida o la toxicidad.

Cervantes apela al diálogo para aterrizar el valor de los fármacos. “Puede ser que un medicamento en un ensayo demuestre un efecto importante, pero si es aplicable a una proporción de pacientes pequeña, limita su utilidad. No tiene la misma percepción el experto que participa en el ensayo, la agencia reguladora y los actores que tienen que implementarlo”, conviene el oncólogo. Y añade: “Es necesario un diálogo entre los profesionales que conocemos las enfermedades, las agencias reguladoras y los pagadores. Y creo que la escala de ESMO puede ayudar. Si tuviésemos un país enormemente rico, no tendríamos que priorizar; pero como los recursos son limitados, hay que hacerlo”.

Un portavoz de Farmaindustria, la patronal del sector farmacéutico, defiende, por su parte, que una nueva indicación de un medicamento, “aunque su eficacia o seguridad no sean una revolución sobre lo existente, siempre son útiles como medicamento competidor de los ya existentes y como fármaco que aumenta las opciones terapéuticas de pacientes y médicos”. A través de un correo electrónico, el representante de la industria señala que el beneficio para una población concreta de pacientes dentro de una patología puede ser mayor que la ganancia global para el conjunto de enfermos, y reivindica la conveniencia de que la sanidad pública financie, incluso, los fármacos que tienen una aportación de valor clínico más baja: “Porque tienen una aportación de mejora en la supervivencia que puede ser significativa en determinados grupos de pacientes; porque aumentan las posibilidades de tratamiento para médicos y pacientes, y porque introducen competencia en precios en dicha patología, lo cual es bueno para financiadores y pagadores”, justifica Farmaindustria.

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