El significado oculto del C-A-N-C-E-R

El cáncer aumenta en afectados en el mundo —solo en España se diagnosticaron casi 250.000 casos con 106.000 muertes en 2015; en el mundo son 14 y 8,2 millones—, pero disminuye su gravedad (ya más del 50% se curan). Las seis letras del nombre sirven para trazar el estado actual de la oncología.

C de ciencia, conocimiento. Es la clave del avance. Los estudios actuales se basan en los genes alterados, las proteínas predominantes de los tumores, en vez de centrarse tanto en la morfología (si son muchas o pocas células, si estas son de un tipo o de otro). Al centrarse el estudio en lo que ocurre dentro de las células y en su superficie se abren nuevas vías de actuación. Son más parecidos un cáncer de mama y uno de ovario que tengan ambos sobrexpresada la proteína HER2 que uno de mama con la HER2 y otro sin ella. Y hay más vías en estudio. Por ejemplo, bloquear los sistemas de reparación del ADN de las células que proliferan. Con ello se convierten en inviables, y mueren (se aplica ya en ovario).

Esta identificación de rasgos característicos es fundamental para el diagnóstico, el tratamiento y, también, para la detección precoz. Si se logra asociar una proteína o una mutación a un tipo de cáncer y a su agresividad, se podrá detectar antes y afinar mejor en los tratamientos. Un ejemplo es la denominada biopsia líquida. Se trata de análisis de sangre (a veces de líquido cefalorraquídeo) que busca esas células características del tumor y evita las biopsias sólidas, que pueden ser más complicadas. Su utilidad es general, pero se ve muy claro en un proyecto que ha presentado esta semana HM Hospitales y Atrys Health: buscar marcadores (proteínas, genes) que se puedan detectar mediante un análisis de sangre y sean específicos de tumores cerebrales. Con ello se evita tener que pinchar en ese órgano tan sensible.

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A esto se va a unir el último gran avance: la técnica de edición de genes (el cortapega CRISPR/Cas9), que permitirá actuar sobre las células defectuosas y repararlas o sobre las cancerosas e inutilizarlas.

Más todas las aplicaciones del big data, el proyecto estadounidense para crear una mega base de datos con información de todos los pacientes para saber exactamente qué subtipo de tumor tenían, qué se les dio y qué efecto hubo.

A de acceso.Es el talón de Aquiles de los avances actuales. Como ha dicho esta semana el presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, Miguel Martín, el precio de las innovaciones es tan alto que no se van a poder usar. Y eso en España con un sistema público casi universal. En países como Estados Unidos o, en el otro extremo, los más pobres, el factor precio es determinante para el acceso.

El sistema de aprobación de nuevos medicamentos es perverso en este sentido. Las innovaciones se ensayan primero como último remedio, como última línea de tratamiento. Eso quiere decir que se usa en solo una parte de las personas afectadas, lo que lleva a las empresas a encarecer el producto para recuperar la inversión. Luego se va ensayando en fases más tempranas, donde hay más potenciales beneficiarios. Si también funcionan, se puede producir una rebaja, al aumentar el mercado. Esta semana, por ejemplo, se han presentado en España dos casos (pertuzumab para cáncer de mama HER2 y pembrolizumab para cáncer de pulmón con elevada expresión de la proteína PD-L1) en los que estas terapias innovadoras han pasado de usarse al final del proceso a utilizarse con éxito en primera línea, antes incluso de una posible cirugía o quimioterapia. Se supone que al ampliar sus indicaciones se podrá bajar el precio, pero eso es la teoría.

N de nombre. O de “No lo llames una larga y penosa enfermedad cuando quieres decir cáncer”. Los afectados rechazan el estigma que a veces se asocia a la enfermedad, que llevó durante años a ocultarla. Hoy quieren visibilidad. Todavía hay procesos mentales que discriminan y hieren: lo primero que se pregunta quien se entera de que alguien tiene cáncer de pulmón es si fumaba mucho; si es de cérvix o pene, si era promiscuo; si de colon, si comía mucha carne; si de boca o hígado, si era bebedor. Esto son factores de riesgo, pero no únicos, y añaden una culpa al afectado en el momento de afrontar la enfermedad que no le hace ningún bien.

C de cronificar o curar. Esta semana se puso de manifiesto en un encuentro en Madrid una nueva realidad, que hasta hace poco no se consideraba en el entorno del cáncer: es posible que no se elimine el tumor, pero, igual que pasa con el VIH, este puede cronificarse, mantenerse activo pero a niveles manejables. Es una situación que ya se da en algunos cánceres de mama metastásicos, como uso de manifiesto la oncóloga Ana Lluch, pero que va a ir a más. Y es un efecto de algunos nuevos tratamientos no despreciable.

E de especificidad. El aumento de conocimiento lleva a tratamientos cada vez más específicos. La terapia personalizada de la que se empezó a hablar hace ya 20 años aún tiene mucho que ofrecer. En Estados Unidos se facilitan ensayos para usar, por ejemplo, un medicamento aprobado para el cáncer de mama en uno de ovario. La condición es que tengan la misma mutación implicada. Todavía falta mucho por hacer. En cáncer de pulmón —el de peor pronóstico de los más frecuentes— ya han aparecido algunos indicadores (mutaciones EGFR o ALK, por ejemplo). Pero queda mucho. El de ovario, por ejemplo, da pocas pistas. Y el de páncreas.

R de respuesta inmune. El sueño de hace 50 años hecho realidad incipiente: que el propio sistema inmunitario se encargue de eliminar un organismo extraño, como son las células cancerosas. El primer paso fue la estimulación en la creación de anticuerpos. Pero la revolución ha llegado cuando se ha ido un paso más allá: entender que las células de un tumor engañan al sistema inmunitario. Que le envían moléculas que desactivan sus sistemas de reconocimiento, con lo que pasan desapercibidas e incólumes ante su vigilancia. El proceso contado es sencillo: interferir en el disfraz de las células cancerosas. Marcarlas para que sean eliminadas por los linfocitos, o bloquear las señales que envían para confundirlos. Pero esto lleva de nuevo a la c inicial. Hay que saber qué moléculas usan, qué receptores activan o desactivan, para así actuar sobre ellos.

El proceso está en sus inicios. Salvo en melanoma metastásico y algunos tumores hematológicos, como el mieloma, los resultados so todavía parciales (de ahí, por ejemplo, algunos casos de cronificación en vez de curación). Pero el futuro es prometedor. Habrá que probar nuevas combinaciones, no solo de inmunoterapias, sino de estas con quimioterapias, con cirugía y con radioterapia. Precisamente la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) vaticina un tiempo de éxito para la combinación, con técnicas menos agresivas, con menos efectos adversos y mejor toleradas en población —mayores, niños— que puden resistir peor la cirugía, por ejemplo.