El sueño de la atención sanitaria primaria en las ciudades de África subsahariana

El mundo ha sido testigo de espectaculares avances en salud materna, neonatal e infantil. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de que, entre 2000 y 2017, la muerte de mujeres después del parto se había reducido un 38% en el mundo. Las muertes maternas son aquellas que se producen a consecuencia de complicaciones durante el embarazo o el parto.

En muchos países de África subsahariana, esta cifra también ha descendido a la mitad desde 2000. No obstante, hay grandes diferencias entre los países de bajos y altos ingresos, ya que estos aún representan una elevada proporción de todas las que se producen en el mundo.

Los países subsaharianos registran, asimismo, las tasas de decesos neonatales más altas del mundo. Este término hace referencia al fallecimiento de bebés en los 28 días siguientes al nacimiento. El descenso de esta tasa en África subsahariana entre 1990 y 2017 fue pequeño (40%) en comparación con los países de ingresos altos (55%). Además, las cifras más elevadas de mortalidad de niños menores de cinco años se dieron en esta misma zona del continente africano.

En el pasado, en África subsahariana los indicadores de sanidad y socioeconómicos solían ser mejores en las zonas urbanas que en las rurales. Sin embargo, desde la década de 1990 la tendencia ha cambiado. Los indicadores se han deteriorado en las ciudades a consecuencia de la pobreza en las urbes, que tiene efectos adversos para la salud de las madres y los hijos.

Una revisión sistemática, realizada recientemente por nosotros, analizó las desigualdades en el acceso a los servicios de salud materna, neonatal e infantil, y en el uso de estos en los países al sur del Sáhara. Nos centramos en los entornos urbanos, donde los problemas de disponibilidad y calidad de la atención han aumentado debido al rápido crecimiento de la población urbana y las barriadas de infraviviendas.

En el pasado, en África subsahariana los indicadores de salud y socioeconómicos solían ser mejores en las zonas urbanas que en las rurales. Desde 1990, la tendencia ha cambiado

Observamos grandes diferencias en el uso de estos servicios sanitarios debido a factores como la pobreza, los bajos niveles educativos y el desempleo, entre otros muchos. Estos determinantes socioeconómicos y culturales de la salud y la desigualdad ejercen su efecto en las zonas urbanas, y los sistemas de asistencia sanitaria tienen que darles una respuesta más eficaz.

Lo que descubrimos

La revisión evaluó todos los libros y artículos de revistas publicados que fuesen relevantes. Buscamos informes originales con palabras clave relacionadas con la salud maternal, neonatal e infantil, la riqueza, la equidad y otros muchos criterios. También buscamos estudios sobre el acceso a los servicios sanitarios, a su cobertura y sus desigualdades. Las investigaciones habían sido publicados entre 2002 y 2019, y se centraban en las zonas urbanas de África subsahariana. Nuestro examen sistemático abarcó 53 artículos científicos de 11 países africanos. La mayoría de las publicaciones correspondían a África oriental.

Un grupo de revisores independientes comprobó los datos y evaluó la calidad de los trabajos, revisó los resultados de cada estudio y ponderó las pruebas.

Lo que nos interesaba eran los servicios recibidos por las mujeres y los niños en lo que a la atención prenatal, el parto, y el periodo posnatal se refiere. Entre ellos se encontraban los cuidados durante el embarazo, la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, la asistencia cualificada al parto y la atención tras el nacimiento.

También buscábamos pruebas de la existencia de desigualdades, entendiendo por estas las diferencias sistemáticas, evitables e injustas en las repercusiones para la salud que pueden observarse entre poblaciones, grupos sociales de la misma población, o como un gradiente en una población clasificada según la posición social.

Nuestra revisión descubrió profundas diferencias en el uso de los servicios de salud materna e infantil en los entornos urbanos de África subsahariana. Distintos factores de los planos individual y familiar, de los centros sanitarios y del entorno influían en ellas.

Una de las conclusiones fue que los servicios prenatales se utilizaron poco entre las madres jóvenes, pero más entre las casadas. Las mujeres con formación académica o las que tenían una pareja o un marido que la habían recibido, aquellas con empleo y de hogares económicamente estables también tenían una alta probabilidad de usar esos recursos en comparación con otras embarazadas.

Los condicionantes socioeconómicos siguen suponiendo una diferencia en el acceso a la asistencia sanitaria y persisten en los entornos urbanos de África subsahariana; esta contradice la idea de que vivir en una ciudad ofrece mejores perspectivas

Además, encontramos diferencias en función de la clase de centros médicos a los que tenían acceso las mujeres. Las usuarias de clínicas privadas tenían más probabilidades de recibir una atención prenatal adecuada que las que acudían a los centros públicos. Las actitudes discriminatorias por parte del personal sanitario son una barrera al acceso a los servicios médicos maternos, neonatales e infantiles y a su uso.

En varios grupos se observó un aprovechamiento de los centros médicos o los servicios de asistencia cualificada al parto por debajo de lo deseable. Entre las que menos los utilizan se encuentran las madres más jóvenes, las mujeres no casadas, las que tenían un bajo nivel de formación, las desempleadas, aquellas cuyas parejas o maridos realizaban trabajos eventuales o sin contrato, y las de las familias más pobres. La imposibilidad de pagar los servicios y las largas distancias a los centros sanitarios eran, asimismo, factores que influían en su utilización.

El empleo de la atención posnatal era más frecuente entre las que pertenecían a hogares con una estabilidad económica y las que recibían la influencia de los medios de comunicación, como la radio o la televisión.

A los servicios de cuidado infantil, como la vacunación, se acudía más o menos dependiendo de factores como la edad de la madre –menos en el caso de las madres más jóvenes–, su formación –más entre mujeres con estudios– y su estado civil –la maternidad en solitario influía en el uso. La ocupación y las condiciones de trabajo de la progenitora también tenían un papel, así como la pobreza. La proximidad y la calidad de los servicios influían igualmente en el acceso.

Los niveles de utilización de los servicios relacionados con el sida variaban dependiendo de características socio demográficas como la edad, la educación, la implicación del hombre y la situación económica.

Hay que mejorar la asistencia sanitaria

Puede que los resultados no sean sorprendentes, ya que son similares a los obtenidos en relación con los determinantes de la salud en general. No obstante, lo que pone de relieve esta revisión sistemática es que los condicionantes socioeconómicos siguen suponiendo una diferencia en el acceso a la asistencia sanitaria, y que persisten en los entornos urbanos de África subsahariana. Esto contradice la idea de que vivir en una ciudad ofrece mejores perspectivas económicas y sanitarias.

Las pruebas indican que la ventaja urbana ya no existe. Los modelos de atención primaria tienen que cambiar para responder a las necesidades de las personas con menos formación y más pobres, sobre todo las mujeres y los niños que viven en los suburbios.

Los programas que se desarrollen en la zona para mejorar la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad deben basarse en un conocimiento más completo de en qué medida resulta asequible esa atención para los hogares desfavorecidos.

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