La NASA en el quirófano

Mejores sistemas de imagen para construir modelos tridimensionales que determinen la vía de abordaje óptima y así tratar las lesiones del modo menos cruento. Sensores inteligentes que, al simple contacto con el tejido, identifican si es sano o tumoral. Proyección de imágenes virtuales sobre el campo quirúrgico (realidad aumentada) para un control mucho más preciso de las operaciones, incluso aunque el cirujano no tenga acceso visual directo al área quirúrgica. Sistemas de simulación, basados en realidad virtual con sensación táctil, para permitir a los cirujanos en entrenamiento ensayar intervenciones antes de ejecutarlas en el humano y, de este modo, evitar que el enfermo soporte los riesgos que suponen. Aplicación de energía mediante agujas guiadas por imagen para destruir tumores (termocoagulación por radiofrecuencia), o aplicación de ultrasonidos de alta intensidad para conseguir el mismo efecto sin ni siquiera herir la piel… Éstos son los albores de algunas de las vías abiertas de lo que podría ser la cirugía del futuro, que ya está aquí, aunque en algunos casos sólo de modo experimental. Es la era de la cirugía robótica, que nunca prescindirá del cirujano, pero sí llegará a ser sus ojos y sus manos, superándole en habilidad y destreza.

Los robots entran así en el quirófano para potenciar las acciones humanas, no para suplirlas.

Éste es el caso de Da Vinci, un robot dotado de cuatro brazos para practicar maniobras en zonas de muy difícil acceso y visión gracias a su pincería articulada y a la tecnología de ampliación de imagen tridimensional, así como a un sistema de alineación ojo-mano-imagen que descarta el eventual temblor humano y permite actuar a tanta distancia como facilitan las nuevas tecnologías.

Aunque lleva el nombre del lugar de procedencia del gran genio del Renacimiento italiano, Leonardo, el Da Vinci del siglo XXI ha sido desarrollado por ingenieros de la NASA y nació para operar en plataformas petrolíferas, estaciones espaciales o situaciones bélicas. Es fruto del perfecto maridaje entre la alta tecnología y sus aplicaciones con fines pacíficos a la medicina.

El hospital Clínico San Carlos, de Madrid, ha sido el primero en instalarlo dentro del Sistema Nacional de Salud español gracias al patrocinio de la Fundación Esther Koplowitz. Según el doctor Jesús Álvarez Fernández-Represa, director del programa de cirugía robótica de este centro, también ha sido el único de los cinco que hay en España en ampliar sus aplicaciones "más allá de la urología, puesto que se está empleando en tumores de diferente localización, cirugía bariátrica para la obesidad supermórbida y otras patologías graves".

Aprobado en 2002 por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, en este país hay más de 250 unidades, 70 más en Europa y 30 en el resto del mundo. El hospital Clínico San Carlos ha empezado a colaborar estrechamente con los estadounidenses centros de cirugía avanzada de Chicago y Detroit.

"Vamos a mantener una comunicación continua para, por ejemplo, hacer consultas mientras operamos", afirma el doctor Julio Mayol, cirujano y coordinador de la nueva unidad de cirugía guiada por la imagen, que desde diciembre de 2006 está dando los primeros pasos hacia una cirugía sin sangre, sin heridas y sin dolor.

"Este nuevo enfoque", continúa," representa una visión de futuro y requiere un esfuerzo de cambio conceptual del abordaje quirúrgico. Para llevar a cabo nuestro proyecto hemos de partir de una correcta y eficiente integración entre los procedimientos de imagen de alta resolución y los propiamente quirúrgicos, junto con la tecnología de la robotización. Todo ello la convierte en una cirugía integral, intuitiva e inteligente".

Por tanto, ya no es ciencia-ficción concebir hoy una cirugía que no rompa la piel, no corte músculos y vasos sanguíneos ni agreda otros tejidos y estructuras adyacentes al área intervenida. Tampoco es ninguna utopía realizar una cirugía mayor apenas cruenta, sin riesgo de infecciones ni otras complicaciones, con baja estancia hospitalaria y una rápida e indolora recuperación.

Como admite el doctor Mayol, todavía la gran cirugía "sigue siendo por definición iatrogénica, puesto que induce una alta morbilidad o complicaciones, e incluso, en algunos casos, mortalidad". El doctor Ernesto Santos, radiólogo intervencionista y codirector de la unidad guiada por la imagen del Clínico madrileño, considera que la complejidad inherente al tratamiento guiado por la imagen "es inviable sin un marco conceptual en el que la radiología y la cirugía estén íntimamente unidas".

Según explica, de este modo es posible predeterminar con alta precisión las lesiones tumorales y destruirlas mediante la aplicación de energías externas, como los ultrasonidos, la radiación o la termocoagulación con electrodos de radiofrecuencia, con el fin de alcanzar una verdadera cirugía mayor ambulatoria con el mínimo impacto en el paciente.

Procesos como graves malformaciones vasculares y tumores malignos situados en zonas críticas (sistema nervioso central, columna o pelvis) sólo pueden tratarse de manera más radical y con menos efectos colaterales si se dispone de un mapa preciso de la lesión, respetando los tejidos circundantes.

"Con la robótica podemos realizar una cirugía de telepresencia, puesto que el cirujano no está en contacto directo con el paciente", indica la doctora Elena Ortiz Oshiro. Esta especialista del Clínico San Carlos sostiene que, en estas situaciones, el cirujano se sitúa sentado ante una consola que está a una cierta distancia del enfermo y, aislado, "hace una verdadera inmersión en el cuerpo que está operando, gracias a la visión tridimensional de la que dispone y a los movimientos que con sus manos practica desde la consola y que se traducen en órdenes para el Da Vinci".

Con la cirugía robótica también se irán perfeccionando procedimientos laparoscópicos que facilitan la realización de intervenciones a través de orificios naturales, conocida como técnica NOTES. Éste es el caso de los hospitales Son Llàtzer de Palma de Mallorca y Clínic de Barcelona, pioneros en España (y de los primeros del mundo) en extraer la vesícula biliar por vía vaginal en el primer caso y a través de la boca en el segundo.

También el Clínic barcelonés ha sido el primer hospital del mundo en emplear un nuevo método de imagen que ayuda a extirpar tumores de mama imperceptibles para el ojo humano. La técnica, una gammacámara que ha sido creada por la empresa española Gem Imaging a partir del trabajo del Instituto de Física Corpuscular de Valencia, perteneciente al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), ha sido requerida por hospitales estadounidenses de prestigio internacional del John Hopkins de Baltimore, el MD Anderson Cancer Center de Houston y el Sloan-Kettering Cancer de Nueva York. Simultáneamente, el Clínico madrileño ha empezado a emplear este ¬procedimiento en tumores digestivos y melanomas.

"Las técnicas laparoscópicas permiten acceder a toda la región abdominal mediante pequeñas incisiones por donde se introducen los trócares que visualizan y tratan la lesión. Se reducen sufrimiento humano, estancia hospitalaria y costes sanitarios", dice el doctor Jesús Culebras, jefe del servicio de cirugía general y digestivo del hospital público de León.

En mayo de 2007 se practicó en el centro leonés la primera resección de un aneurisma (dilatación anormal) de la aorta abdominal de forma totalmente laparoscópica, merced a la colaboración entre el servicio de angiología y ci¬¬rugía vascular, que dirige en León el doctor Fernando Vaquero Morilla, y el servicio de la misma especialidad del hospital Ambroise Paré, de París, bajo la supervisión presencial del doctor Marc Coggia, máximo experto europeo en este campo.

Estos espectaculares avances, de un modo u otro, se están extendiendo a todas las especialidades quirúrgicas (urología, ginecología, cirugía cardiaca, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, dermatología…). En cirugía ortopédica, por ejemplo, hospitales como el Puerta de Hierro, de Madrid, y el también madrileño Centro Traumatológico Asepeyo, de Coslada, han sido pioneros en el abordaje de prótesis de rodilla y cadera, respectivamente, con mínima incisión y rápida rehabilitación y recuperación funcional.

"Tenemos un apartado de cirugía robotizada, con ayuda endoscópica, para intervenir a través de la nariz en la base del cráneo, actuando conjuntamente otorrinos y neurocirujanos", dice el doctor Ignacio Cobeta, jefe del servicio de otorrinolaringología del hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Con la radiofrecuencia también es posible operar el cerebro sin necesidad de abrir el cráneo. Y el neuronavegador, junto con las más avanzadas técnicas de imagen, guía al neurocirujano, como el GPS guía a los marinos en la navegación, para llegar al área quirúrgica elegida y extirpar un tumor cerebral. En palabras del doctor Rafael García de Sola, jefe del servicio de neurocirugía del hospital de la Princesa, de Madrid, al cirujano del futuro "se le exigirán habilidades menos extraordinarias, pero deberá tener una gran formación y ser el director de orquesta de un complejo equipo que garantice operaciones quirúrgicas que permitan recuperar cantidad y calidad de vida con el menor sufrimiento del paciente".

Otra parte de la investigación se centra en conocer la conexión entre el cerebro y las prótesis robóticas para implantes con funciones similares a las de los miembros amputados. "Pero es sumamente complicado establecer conexiones entre un ordenador y la mente humana", puntualiza Kevin Warwick, profesor de cibernética de la Universidad de Reading (Reino Unido), que asistió al I Congreso Internacional de Ingeniería Médica, celebrado el pasado noviembre en Cáceres y organizado por el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón, de esa capital extremeña.

En este encuentro, el experto estadounidense en ingeniería biónica William Craelius, inventor de la mano Dextra (que permite conectar los nervios del paciente amputado con un sistema computarizado de dedos mecánicos), admitió que "aún no sabemos qué hacer para dotar de destreza a un miembro mecánico y nos falta por conocer mucha información del cerebro en su relación con los miembros amputados".

A juicio de David Dou¬glas, director de entrenamiento para Europa del robot Da Vinci, las tendencias de la tecnología quirúrgica se dirigen al robot autónomo, esto es, sistemas de teleoperador y robots capaces de operar de forma autónoma y sin necesidad de recibir órdenes del cirujano. Éste también sería un camino hacia la telecirugía (en experimentación) para poder intervenir a un paciente que esté a kilómetros de distancia.