La investigación médica independiente en Europa
A la lista de especies en vías de desaparición en Europa, entre las que se encuentran el lince ibérico o el águila imperial, hay que añadir una nueva víctima. Gracias a la nueva directiva europea sobre normas de buena práctica clínica (1), la investigación clínica independiente podría ser incluida próximamente entre las especies en peligro de extinción. La citada directiva, que regula las condiciones generales de la investigación con medicamentos en seres humanos, fue publicada el 1 de mayo de 2001 en el Boletín Oficial de la Comunidad Europea y debe ser obligatoriamente aplicada en todos los países europeos antes del 1 de mayo de 2004. Los países europeos tienen la potestad de introducir pequeñas adaptaciones locales que no alteren el espíritu general de la ley.
Si la directiva se hubiera hecho 40 años atrás, muchos avances en medicamentos para el cáncer no se habrían producido
Las estudios independientes intentan responder a preguntas relevantes para los pacientes, pero que no son del interés de la industria farmacéutica
Déjenme comenzar describiendo para los lectores lo que denominamos investigación clínica independiente y su ubicación en el paisaje de la investigación general de medicamentos. En otras palabras, permítanme explicarles cómo se produce, ensaya y aprueba un nuevo medicamento para su uso en seres humanos. El proceso inicial de desarrollo de cualquier nuevo medicamento es tan caro y supone tales riesgos económicos que está reservado a la industria farmacéutica. Ninguna administración estatal ni institución académica podría siquiera plantearse el desarrollo clínico de medicamentos. Para aprobar el uso de un nuevo fármaco, las agencias de medicamentos (entre las que se encuentran la FDA estadounidense y la EMEA europea) exigen la aportación de una completa información sobre el producto, lo que le supone a la industria farmacéutica implementar un complejo y costosísimo proceso de desarrollo que incluye estudios de laboratorio, estudios en animales y el ensayo del medicamento en seres humanos.
La fase final de registro de un nuevo medicamento está constituida por lo que se denominan estudios de registro, en los cuales este medicamento es habitualmente comparado con el mejor tratamiento disponible hasta el momento en pacientes afectos de una enfermedad determinada. Si el medicamento en estudio ofrece ventajas sobre la terapia anteriormente estándar, las agencias de medicamentos dan usualmente vía libre para su comercialización.
El costo temporal y económico de todos estos procesos es enorme. Se calcula que la aprobación de un nuevo medicamento lleva una media de 10 años, en los cuales se ensaya en un conjunto de 1.000 a 3.000 pacientes. El costo del proceso global asciende a una cantidad que oscila entre 100 y 1.000 millones de dólares estadounidenses. En el caso de algunos fármacos especiales, como los medicamentos antitumorales, el laboratorio farmacéutico propietario del fármaco debe gastarse cerca de 6.000 dólares por paciente tratado con el nuevo medicamento para obtener los datos necesarios para su aprobación. Esta elevada cantidad es la suma de los costos debidos a diversas facturaciones, entre las que se incluyen el seguro para los pacientes, los costos del personal de monitorización y procesamiento de datos, los costos de control y comunicación de efectos adversos, los pagos a los hospitales por las pruebas diagnósticas necesarias para el estudio, los pagos a los investigadores y otros.
El riesgo económico asociado a estas inversiones es muy grande, ya que en la mayoría de las ocasiones los fármacos que inician el desarrollo clínico no logran su aprobación para ser comercializados. No cabe ninguna duda de que la industria farmacéutica, a través de la investigación de nuevos medicamentos, realiza una importante labor social y contribuye de forma primordial al avance de la medicina y al bienestar de los pacientes. Dicho esto, digamos también que las industrias farmacéuticas son empresas con ánimo de lucro que tienen que rendir cuentas a sus accionistas y que se plantean como objetivo primordial la obtención del mayor beneficio económico posible con cada nuevo medicamento.
Por ello, los estudios clínicos realizados con los nuevos medicamentos que promueve la industria farmacéutica son fundamentalmente estudios de registro, en los que se busca la aprobación del medicamento en las indicaciones económicamente más rentables. Estas indicaciones suelen ser enfermedades muy frecuentes o procesos para los que no existe ninguna terapia alternativa eficaz. La industria farmacéutica habitualmente está menos interesada en ensayar el nuevo medicamento en otras enfermedades poco rentables y está muy poco o nada interesada en realizar estudios cuyos resultados puedan perjudicar las ventas de sus productos, aunque estos estudios tengan gran interés para los pacientes.
Es aquí donde empieza la labor de los investigadores independientes, la denominada academia (en contraposición a la industria farmacéutica). Los investigadores independientes diseñan y llevan a cabo estudios clínicos que intentan responder a preguntas relevantes para los pacientes, pero que no son del interés de la industria farmacéutica. Los estudios clínicos promovidos por investigadores independientes se realizan siempre con medicamentos ya comercializados. Un ejemplo paradigmático son los estudios "cara a cara" que se realizan entre dos medicamentos (A y B) ya anteriormente aprobados para una enfermedad (C) y utilizados habitualmente para el tratamiento de la misma. Los laboratorios farmacéuticos propietarios de los medicamentos A y B nunca se arriesgarían a promover un estudio directo entre ambos medicamentos, ya que el fármaco perdedor en el estudio (el menos eficaz) sufriría una reducción notable de ventas en la enfermedad C. Sin embargo, la eficacia de los medicamentos A y B puede ser muy diferente, por lo que los resultados de la comparación de ambos pueden ser muy relevantes para los médicos y para los pacientes.
Hasta ahora, la legislación vigente sobre investigación clínica en seres humanos en España y otros países europeos permitía que los estudios promovidos por investigadores independientes, a diferencia de los promovidos por la industria farmacéutica, fueran realizados con un mínimo de requerimientos, siempre que los fármacos implicados en dichos estudios estuvieran comercializados y aprobados para la enfermedad en que se realizaba el estudio. De hecho, el sistema de salud público español aceptaba la realización de estos estudios en sus hospitales y aportaba de forma gratuita los medicamentos en estudio. Asimismo, también se hacía cargo de los gastos de las pruebas diagnósticas y de otros asociados al ensayo. No se exigía tampoco necesariamente un seguro para los pacientes, ya que los medicamentos empleados estaban aprobados para la enfermedad estudiada. Los costos globales de estos estudios para los hospitales no eran muy grandes, ya que se realizaban con medicamentos que en cualquier caso iban a ser utilizados en los enfermos que participan en el ensayo y las pruebas diagnósticas utilizadas coincidían esencialmente con las habitualmente realizadas a los pacientes fuera de un ensayo clínico.
Si se aprueba y aplica en su redacción actual, la directiva europea de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos cambiará radicalmente esta situación. Dicha legislación parece haber sido redactada pensando exclusivamente en estudios con fármacos nuevos promovidos por la industria farmacéutica. La nueva directiva exige que el promotor del estudio, sea quien sea, aporte toda la medicación que se utiliza en el estudio. Además, el promotor debe aportar el costoso seguro de los pacientes y debe encargarse de diversos procesos burocráticos, entre ellos la comunicación de efectos adversos (labor tediosa y costosa, que obliga a tener una infraestructura notable).
Los efectos colaterales de esta directiva pueden ser terribles, y es de esperar que en muy pocos meses nos encontraremos ante un panorama desolador, en el que sólo los ensayos clínicos promovidos por la industria farmacéutica estén presentes, ya que ni los investigadores independientes ni los grupos cooperativos de investigación independientes en España y en Europa tienen recursos para afrontar los gastos requeridos. Si esta directiva se hubiera introducido 40 años atrás, muchos de los avances en la investigación clínica de medicamentos para el cáncer, de los que ahora se benefician los pacientes, no se habrían producido.
Por fortuna, empiezan ya a percibirse muchas voces críticas en la academia y aún en las asociaciones de mujeres que denuncian la ceguera de las autoridades europeas que redactaron en sus actuales términos esta directiva. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) y los grupos Breast Internacional Group (BIG), Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam) e Irish Clinical Oncology Research Group (ICORG) están siendo pioneros en la lucha contra esta desafortunada normativa. Numerosos eurodiputados, entre ellos algunos españoles, interesados en la lucha contra el cáncer, han sido informados detalladamente de las consecuencias de esta normativa y están colaborando con los investigadores para modificarla. Una plataforma informática que recoge firmas en contra de esta directiva ha sido recientemente establecida y puede ser consultada y, si lo juzgan oportuno, apoyada por los lectores (www.saveeuropeanresearch.org).
Confiemos en que todos estos esfuerzos tengan su fruto y la directiva europea sea modificada antes de su implementación definitiva. Si no, se cometerá un error histórico de marcadas consecuencias para la investigación médica independiente en Europa, que se transformará sin duda en el pariente pobre de la investigación médica internacional.
