¿Una ley para cohesionar el Sistema Nacional de Salud?

El Consejo de Ministros ha aprobado recientemente el Proyecto de Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), que debe ser todavía debatido en el Parlamento. El solo hecho de que haya un proyecto de ley, y que éste sea objeto de debate, supone una excelente noticia, ya que la tardanza en la aprobación de un marco general de coordinación sólo puede entorpecer su funcionamiento, en la medida en que cada comunidad autónoma está desarrollando una política sanitaria propia que en muchos casos los hechos nos demuestran que es divergente, y porque resulta difícil reconducir un proceso en marcha que va generando sus propias inercias e intereses.

El proyecto tiene como virtudes principales el diseñar mecanismos para unificar y garantizar las prestaciones del SNS, así como criterios generales de su funcionamiento (sistemas de información, de calidad, alta inspección, etcétera), poniendo las bases para garantizar la utilización de todos los ciudadanos, independientemente del lugar de residencia y de los recursos del SNS. No obstante tiene tres problemas fundamentales que de no resolverse en el trámite parlamentario, serán un obstáculo para la cohesión que se dice pretender.

El proyecto tiene problemas que lo hacen inasumible desde una perspectiva financiera

El primer problema tiene que ver con la financiación. Es obvio que las prestaciones sanitarias cuestan dinero, y que una definición extensiva de éstas, como se hace en el proyecto, significa necesariamente una mayor inyección de fondos en el SNS. Por eso sorprende que el artículo 7 señale que "las prestaciones son responsabilidad financiera de las CC AA". Estamos, por tanto, en una situación en la que el ministerio establece un catálogo de prestaciones obligatorias que las CC AA deben de financiar con arreglo a sus presupuestos, de acuerdo con un sistema de financiación que se especifica (Ley 21/2001) en el que no estaban contempladas estas prestaciones.

Aparte de la contradicción que significa, hay que tener en cuenta que incluir la salud bucodental entre las prestaciones del SNS, lo que algunos venimos reclamando desde hace más de 20 años, puede suponer un gasto de 6.000 millones de euros (un 22% del gasto sanitario actual), salvo, claro está, que en la letra pequeña del desarrollo de la ley se pretenda limitar esta prestación a los términos testimoniales que hoy tiene. Del texto del proyecto se deduce que no se ha hecho una valoración de su coste y financiación, y eso es gravísimo porque se pretende obligar a las CC AA a afrontar unas obligaciones para las que no se les facilita financiación.

El segundo problema, no menos importante, tiene que ver con el papel que se confiere a las CC AA en el diseño de la política sanitaria. La mayoría de los temas que aborda la ley, con la honrosa excepción de la salud pública -seguramente porque figura en la Constitución como competencia autonómica-, son de decisión exclusiva del ministerio, que los regulará mediante decreto ley, con el único tramite del "informe del Consejo Interterritorial del SNS". De esta manera, no sólo se refuerzan sino que se amplían las competencias del ministerio, dejando a las CC AA el papel de gestoras y financiadoras de la prestación sanitaria.

Algunos ejemplos son sangrantes, como el hecho de que en el Consejo de Investigación en Salud (art. 43.2) tienen más representación (cuatro vocales) "la industria y los servicios relacionados con el sector sanitario" que las CC AA (dos vocales) con lo que se favorece, aún más, el peso de los intereses privados sobre la investigación sanitaria, o la intención de que "los criterios generales y comunes que desarrollen la colaboración de las oficinas de farmacia" (art. 30.2) sean establecidos por el ministerio, en una clara intromisión en una competencia de las CC AA, que en algunos casos tienen ya legislación propia (Madrid, Extremadura, Andalucía, etcétera).

Un tercer problema es el relacionado con los llamados Planes Integrales de Salud que se plantean sobre patologías "prevalentes o relevantes". Se trata de una medida equivocada, que parece querer sustituir al Plan Integrado de Salud contemplado en la Ley General de Sanidad. Los planes por patologías crearán confusión, ineficiencia a la hora de utilizar los recursos compitiendo por ellos. Lo coherente desde el punto de vista de la salud de la población y de una utilización eficiente y eficaz de los recursos del SNS es elaborar Planes Integrados de Salud que contemplen los objetivos, planifiquen los medios para conseguirlos y permitan un diseño de las actuaciones. Por otro lado, y en coherencia con el resto del documento, no se señala ningún tipo de financiación para ellos dejando en manos de las CC AA su aplicación.

En resumen, el proyecto tiene problemas sustanciales que lo hacen inasumible desde el punto de vista financiero porque no es posible que las CCAA, con la financiación actual y con el incremento del gasto farmacéutico, del que es responsable el ministerio por una política equivocada, puedan aumentar de una manera significativa las prestaciones, y menos aún asumir la salud bucodental. Una ampliación de prestaciones necesita dos premisas: controlar el gasto farmacéutico invirtiendo su tendencia incrementista y aumentar significativamente los recursos económicos del SNS, que deben de situarse en torno a un 1,5% de aumento sobre el PIB.

Por otro lado, la cohesión del Sistema Nacional de Salud no puede hacerse ignorando a las CC AA, ni el desarrollo legislativo que éstas han avanzado, so pena de convertirse en una medida vacía de contenido. Es preciso un pacto federal por la salud que, respetando las competencias del Estado y las CC AA, consiga acuerdos de corresponsabilidad, no sólo en la gestión y el gasto, sino también en la toma de decisiones, sobre todo en aspectos tan cruciales como la fijación de las prestaciones del SNS y la política farmacéutica.

Por otro lado, en cualquier proyecto de coordinación del SNS debería incluirse al Plan Integrado de Salud como marco de fijación de objetivos comunes y de planificación estratégica del SNS y potenciar el papel del Consejo Interterritorial de Salud de una manera relevante, favoreciendo su operatividad y dotándolo de competencias en los aspectos principales del funcionamiento del SNS. Por eso el proyecto debe sufrir profundas modificaciones e ir acompañado de una financiación adecuada.Mantenerlo en sus términos actuales significaría una regresión del proceso transferencial y plantearía serios problemas legales en cuanto a invasión de competencias autonómicas, y sobre todo, llevaría a los sistemas sanitarios de la mayoría de las CC AA a su quiebra económica y haría inviable un sistema sanitario público en España.

Marciano Sánchez Bayle es médico y portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.