Fallo acelerado

LA SENTENCIA dictada sobre el fallo del acelerador de electrones del hospital Clínico de Zaragoza cierra el aspecto penal del caso -salvo ulteriores recursos-, pero no la cuestión de los graves riesgos que se corren cuando la rutina y el relajo profesional se instalan en áreas de tecnología avanzada aplicada a la medicina.Cuando en los primeros meses de 1991 se abrió judicialmente el caso -tras contabilizarse 20 fallecimientos entre los 27 pacientes oncológicos que recibieron dosis de radiación muy superiores a las prescritas-, se barajaron diversas responsabilidades: la de la multinacional General Electric, mantenedora del acelerador; la del Insalud, cuyo personal hospitalario lo manejaba, y la del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), organismo encargado por ley del control de todos los aparatos con riesgos de radiactividad. La justicia se ha pronunciado por la existencia de un solo responsable penal: el técnico de General Electric encargado del mantenimiento del acelerador, al que condena a seis meses y un día de prisión como autor de un delito de imprudencia temeraria con resultado de muerte. General Electric, por su parte, deberá hacer frente, como responsable civil subsidiaria, al pago de 418 millones de pesetas de indemnización a favor de las familias de las 20 personas fallecidas.

Los indicios que apuntaban a posibles culpabilidades del personal sanitario -nueve inculpados, entre ellos la directora del centro, médicos y enfermeras- fueron descartados desde que en la vista del juicio se puso en evidencia que el fallo del acelerador estaba relacionado con la reparación defectuosa realizada por el técnico de General Electric y con sus omisiones de información al personal del centro hospitalario. Y en cuanto a la posible responsabilidad del CSN, la sentencia no hace valoración alguna de su actuación, a pesar de que en la vista del juicio oral se manifestaran algunas dudas sobre la eficacia de su labor de vigilancia al realizar uno de sus inspectores una visita de control al acelerador cuando funcionaba irregularmente, sin detectar por ello la avería.

El diagnóstico penal -que se refiere a conductas personales y que está sometido a exigencias garantistas muy estrictas- no basta para explicar en toda su dimensión un accidente sanitario calificado en su día de "muy grave y sin precedentes" por el ministro de Sanidad. De ahí que el actual titular de esta cartera, José Antonio Griñán, tras felicitarse por la exculpación del personal de la sanidad pública, haya anunciado inmediatamente una mayor vigilancia sobre las contratas de mantenimiento del instrumental "peligroso que se utiliza en la sanidad".

En todo caso, el accidente del acelerador de electrones del hospital Clínico de Zaragoza pone en evidencia -y deberían tomarse medidas al respecto- que no basta el control de una sola persona sobre complejos aparatos sanitarios, sin que sus posibles errores u omisiones puedan ser corregidos o revisados al instante.

Un accidente de esta naturaleza nunca debió ocurrir. Porque, al margen de las responsabilidades penales establecidas, no es en modo alguno admisible que durante 10 días pueda funcionar averiado un aparato destinado al tratamiento de patologías cancerígenas, que su errónea reparación pudiera ser ocultada, que los especialistas sanitarios lo pudieran utilizar durante ese plazo sin apercibirse de la anomalía y que la revisión periódica de control efectuada por personal del CNS fuera tan rutinaria que tampoco la detectara.

Si no se quiere minar la credibilidad de los enfermos en el tratamiento con tecnologías avanzadas, cuyas ventajas y riesgos son conocidos, hay que alejar la sospecha de que el personal cualificado que las mantiene, las maneja y las inspecciona es incapaz de zafarse de los hábitos de la rutina.