El dogma de los centro de salud

La asistencia médica primaria, recurso elemental del enfermo, se encuentra en España cautiva de la retórica ideológica. En 1983, una política sanitaria progresista, cosida con buenas intenciones, tópicos atrasados y falta de libertades para el paciente, proclamó los centros de salud como, el único modelo verdadero de la atención primaria. Fue un simple acto de fe: no se habían hecho ensayos o simulaciones previas que permitieran estimar la calidad y la eficiencia de los centros en comparación con otras formas de asistencia alternativas. Tampoco, después de establecidos, se ha evaluado oficialmente la atención que prestan. Todo está por demostrar. Los centros de salud carecen todavía de respaldo científico y no pasan de ser el producto arbitrario de una doctrina partidista. Sin embargo, desde entonces, el sistema nacional de salud los ha promovido sin titubeos, como si fuesen un axíoma sanitario, y hoy abarcan la mitad de la población española. Miles de millones de pesetas se han destinado a la construcción y equipamiento de sus nuevos edificios. La ideología ha tomado cuerpo así en una infraestructura extensa, rígida y cara, difícilmente modificable, que encadena el futuro de la asistencia primaria y estrecha, si no ahoga, sus posibilidades de mejora.Los centros de salud o equipos de atención primaria han sido concebidos sobre la divulgada falacia de que la razón de ser de un sistema sanitario es elevar el nivel de ' salud de la población, y la asistencia a la enfermedad debe orientarse y subordinarse al fin de producir salud. El mismo nombre de centros de salud, y no, por ejemplo, centros médicos, parece expresar ese vistoso giro conceptual -de la enfermedad a la salud- que, en teoría, propone racionalidad y progresismo. En la práctica, por desgracia, se queda en promesas de imposible cumplimiento, puras ilusiones.

La promoción de la salud -que es muy distinta de la prevención. de la enfermedad- está en gran parte fuera del alcance del sistema sanitario. La salud del individuo y de la población viene determinada por diversos factores interrelacionados (genética, educación, renta, trabajo, vivienda, estilos de vida , servicios médicos), de los cuales, la sanidad es, como se ve, sólo uno, y seguramente no el de mayor influjo. Es bien sabido que los grandes progresos en el campo de la salud individual y comunitaria han sido consecuencia del desarrollo socioeconómico y cultural.La promoción de la salud es, por naturaleza, una actividad intersectorial. La variedad de los factores que definen la salud sólo puede abarcarse con acciones conjuntas y simultáneas, siempre muy difíciles, de los organismos públicos en sectores diferentes, sin que la participación del sanitario haya de ser directora, ni preeminente, ni en todos los casos, necesaria. No es una ocurrencia afirmar que las probabilidades del sistema de salud de elevar el nivel de salud de la población son matemáticamente muy inferiores a las de los departamentos de Economía, o de Educación, o de Obras Públicas, entre otros. Reducir la tasa de paro a la mitad sería una proeza también sanitaria.

El efecto de un sistema sanitario de cobertura universal, como el español, sobre la salud "depende del resultado de multiplicar dos elasticidades: la variación, inducida por el sistema, en la cantidad de asistencia médica y la variación en la salud ante los cambios en la cantidad de asistencia médica; en los países desarrollados el producto de estos términos es claramente muy pequeño " (Fuchs, H. Affairs, Winter 1991; la cursiva es mía), Es, por consiguiente, absurdo que un sistema de salud busque su justificación en las mejoras de la salud; asumiría resultados, méritos y errores que, en su mayoría, le son ajenos. Un sistema: de salud es un servicio social que se legitima exclusivamente. por el cumplimiento cuidadoso de sus funciones propias y reales (cuidar, curar, prevenir -en los breves límites posibles y a partir de la salubridad y de una buena medicina curativa- rehabilitar y tranquilizar), por un alto grado de satisfacción del ciudadano que paga, por el apoyo a la vida y a la dignidad humanas y por el fomento de los principios de equidad, eficiencia y calidad en la asistencia. La pretensión imposible de reorientar el sistema de salud es una ingenuidad vanguardista que desquicia la estructura de los servicios, menoscaba su eficacia y genera despilfarro. Llamar "plan de salud" a lo que no es otra cosa que prevención constituye un abuso semántico que crea expectativas inaccesibles y confunde la realidad.

Balance desfavorable

Mal concebidos, los centros de salud funcionan mal y están condenados a funcionar mal. El balance de ocho años es muy desfavorable. En el haber, cabe anotar la prolongación relativa del tiempo de consulta (media, según el Insalud, de 7,7 minutos en los centros y 5,4 minutos en los consultorios tradicionales; la diferencia de 2,3 minutos no parece, sin embargo, suficiente para albergar mejoras en la calidad), el entorno confortable y moderno que encuentra el enfermo y la capacidad té única, adecuada a la índole de la asistencia, de los médicos de familia. El debe es más largo: los centros de salud suben notablemente los costes (el 60%, según estimaciones de alguna comunidad autónoma) sin que obtengan un aumento proporcional, ni aun estimable, en el grado de satisfacción del usuario (62% en los atendidos en los centros y 55%, sólo un 7% menos, en los que acuden a los viejos consultorios; encuesta Insalud, 1990); sus diagnósticos no merecen la confianza de los especialistas hospitalarios, que con mucha frecuencia repiten pruebas y estudios a los pacientes remitidos por los centros, al igual que a los procedentes de los consultorios tradicionales; no hacen más racional ni ajustada la prescripción de medicamentos; no producen un efecto de desahogo en las urgencias y consultas externas de los hospitales; es insignificante su labor preventiva, a pesar de ser la etiqueta distintiva original y de haber drenado a los hospitales para tal fin buen número de enfermeras en momentos de escasez de estos profesionales; en no pocos pueblos han provocado fuertes protestas de la población, despojada del médico residente y obligada a desplazarse a un centro lejano; la participación de los ciudadanos agoniza en el mundo de las intenciones; la relación médico-enfermo sigue desvirtuada; la eficiencia, así como la actitud de servicio al usuario se ven obstruidas por la vinculación y la retribución funcionariales del personal, en particular de los médicos, que carecen de incentivos y de carrera profesional.

En suma, un dilatado repertorio de ineficiencias y desaciertos, muy conocidos y comentados en los medios sanitarios e incluso admitidos por los devotos de los centros de salud. Admitidos, claro está, sin propósito de enmienda. Para los fieles, de ningún modo son signos de un grave error de principio, sino señales de un planteamiento mezquino e impaciente en los resultados: los centros de salud, vienen a decir, padecen de insuficiente desarrollo y necesitan más miles de millones y más años para llegar a ser adultos y cumplir el excelso destino certificado por la doctrina. Porque el modelo, añaden, no ha sido todavía realmente aplicado y, por tanto, no ha podido fracasar, ni siquiera es posible evaluarlo.Los mitos son tenaces y reaccionarios, inmovilizan el porvenir. El dogma de los centros de salud está cerrando el camino a la reforma de la atención primaria pública, al establecimiento de una asistencia eficaz, sencilla, de coste moderado y que gravite sobré la buena relación aceptada de dos personas: el enfermo, que, entre todos los médicos, elige el suyo y confía en él, y el médico, que pone, el saber, la sensibilidad y el esfuerzo al servicio, en cualquier momento, de su enfermo. En busca, principalmente, de ese médico de cabecera", unos seis millones de ciudadanos españoles (dos millones de funcionarios que pueden elegir entre asistencia pública y privada y cuatro millones que pueden comprar el derecho a elegir) han huido del Sistema Nacional de Salud. La degradada atención primaria actual, con los centros de salud incluidos, resulta ser así un factor de división social que aviva las desigualdades sanitarias.