La contención del gasto farmacéutico

Ningún Gobierno español ha mostrado hasta ahora unos propósitos resueltos de moderar el consumo farmacéutico. Las medidas adoptadas no han sido otra cosa que paños calientes. El hecho inexplicable, de que tanto el Ministerio de Sanidad como la Seguridad Social mantengan al médico en la indiferencia hacia los precios de los medicamentos y desligado del gasto farmacéutico, cuando el médico es el único profesional con poder para prescribir y, por tanto, el único capaz de modificar el volumen del consumo, evidencia hasta qué punto la voluntad de contención es escasa.El ticket moderador (pago por el beneficiario de la Seguridad Social del 40% del precio de los medicamentos), que es la medida frenadora de mayores pretensiones, constituye incluso un factor de confusión que enmascara la realidad: al responsabilizar implícitamente al enfermo del desmesurado gasto farmacéutico, desvía la atención pública de los verdaderos mecanismos generadores del exceso de consumo (que algunos enfermos acudan al ambulatorio tan sólo en demanda de medicamentos no modifica la posición subordinada del paciente, ni le concede la facultad de decidir, ni mucho menos significa que el consumo inmoderado de fármacos provenga principalmente de tales solicitudes o presiones). La experiencia internacional, de la que Francia es un claro ejemplo, enseña que el ticket moderador modera poco y mal, y, de hecho, no es más que un procedimiento de recaudación complementaria, tan ventajoso para la Seguridad Social -en España le proporcionó nada menos que unos 30.000 millones de pesetas en 1982- como socialmente injusto. Cinco veces injusto, porque: a) grava discriminadamente a aquellas personas que se encuentran en estado de necesidad, los enfermos, y precisamente por estar enfermos (la exención de los accintados laborales y de los pensionistas atenúa muy poco la injusticia); b) afecta más a los pobres, que a los ricos, y esta es la razón de que el ticket aumente su exigua eficacia en momentos, como los actuales, de generalizado, empobrecimiento; c) puede disuadir a las personas más pobres -que no siempre disponen de dinero para pagar el 40% de la receta- de acudir oportunamente a la consulta del médico, con consecuencias perjudiciales para su salud; d) los fondos adicionales que el ticket allega amortiguan la estridencia de los precios desmedidos de muchos nuevos medicamentos, y e) vulnera el fundamento mismo de la Seguridad Social, basada en la distribución de los riesgos entre el mayor número se personas, única justificación de la obligatoriedad de las cuotas.

Desaceleración del gasto

Es cierto que en los últimos años el ritmo del gasto farmacéutico en España se ha enlentecido y, dentro de la Seguridad Social, su crecimiento anual (21%, 6 % y, 11% en 1978, 1979 y 1980, respectivamente) es inferior a la del conjunto de los gastos sanitarios (34%, 8% y 23% en los correspondientes años citados). Pero esto es accidental. Se debe simplemente a que los precios de los medicamentos están intervenidos y la inflación ha incidido en ellos bastante menos que en los costes de los restantes servicios sanitarios (asistencia primaria, hospitales, construcciones, etcétera). Además, las mayores exigencias normativas establecidas en 1973 por el Registro Farmacéutico y el posterior cierre del mismo impidieron las elevaciones de precio indirectas por medio de la renovación de especialidades. La desaceleración del gasto farmacéutico es, pues, más una consecuencia fortuita de decisiones técnicas que el resultado de las medidas oficiales de contención.El médico es quien produce la receta, y en ella está el origen del consumo innecesario de fármacos que los británicos denominan, con propiedad, over prescribing, hiperprescripción. Sin duda, el lamentable sistema asistencial que padecemos en nuestro país vuelca sobre el médico tensiones y hasta coacciones que deforman los normales criterios de prescripción; pero, aun así, cualquier programa moderador ha de contar, inexcusablemente, con el médico como sujeto principal. Dicho con más exactitud, ha de aplicarse de acuerdo con el médico, que en la sanidad ocupa, quiérase o no, el lugar decisivo.

En el médico se reúnen y confunden la oferta y la demanda sanitarias; tiene ambas en sus manos (a la vez que dispensa -oferta- asistencia, prescribe -demanda- dicha asistencia) y además, dada la natural ignorancia del enfermo acerca de cuestiones médicas, actúa, económicamente, como agente de compras del paciente o del tercer pagador (Estado, Seguridad Social, seguros libres). Es, por ello, elemental suscitar en el médico la conciencia del coste de la prescripción.

El presupuesto 'finito'

Estas verdades, ordinariamente silenciadas, son el fundamento del denominado presupuesto finito, sistema de ordenación del consumo farmacéutico que ofrece, a mi juicio, un elevado grado de eficacia y equidad. Su establecimiento en España consistiría, dicho brevemente, en asignar a cada médico de asistencia ambulatoria de la Seguridad Social una cantidad anual en concepto de presupuesto para farmacia, al que se iría imputando el coste total de cada medicamento recetado por el mismo médico. La cuantía del presupuesto se estudiaría cuidadosamente, teniendo en cuenta las condiciones de ejercicio del médico (número de beneficiarios que atiende, medicina general o especializada, ciudad o medio rural, etcétera). La cifra presupuestada no podría sobrepasarse, salvo en circunstancias epidemiológicas excepcionales, y se estimularía la atención del médico con incentivos económicos condicionados a ahorros en el presupuesto, así como con el envío periódico de datos del control presupuestario. También con regularidad, el médico recibiría de la Seguridad Social informes técnicos del precio de los medicamentos y del coste/ beneficio de todos los tratamientos farmacológicos alternativos de las enfermedades de mayor incidencia en España. El equipo informático de la Seguridad Social, que ya permite -hoy, inútilmente- conocer al mes con exactitud la cifra de gasto farmacéutico generada por cada uno de los 36.800 médicos ejercientes en los ambulatorios, facilitaría la práctica de sistema.Los efectos del presupuesto finito serían inmediatos y abundantes: a) introduciría en la prescripción médica la competencia por el precio, hoy incompresiblemente proscrita, y los tratamientos y medicamentos más baratos entre los similares (bioequivalentes) serían, al contrario de lo que ahora sucede, los más recetados y vendidos (la farmacovigilancia oficial garantiza que todos los productos farmacéuticos en el mercado, cualesquiera que sea el precio y el laboratorio productor, poseen la calidad suficiente, y aquellos que son bioequivalentes, idéntica eficacia terapéutica"; b) extirparía el reiterado déficit del presupuesto de farmacia de la Seguridad Social, presupuesto que, siendo por naturaleza cerrado, se deja hoy, incoherentemente, abierto sin límite a las prescripciones que los médicos formulen; c) favorecería a la abatida industria media nacional farmacéutica, cuyos productos son los de precios más bajos, y reduciría el dominio del mercado español por las compañías multinacionales, que probablemente se verían obligadas a disminuir los altos precios de sus especialidades; d) alentaría la medicina preventiva, y e) no interfiere la libertad de prescripción del médico, al que sólo se le pide que recete con eficiencia.

Pudiera objetarse que la aplicación del presupuesto finito encierra el riesgo de que algún enfermo sea insuficientemente tratado. Ese riesgo existe, pero es más teórico que real y muy inferior, sin duda, al actual y grave peligro de yatrogénesis derivado del excesivo consumo farmacéutico. El interés del médico no estaría en escatimar medicamentos, sino en adquirir hábitos de prescriptor económico. En Estados Unidos, las HMO's (health maintenance organizations), entidades de seguro voluntario reguladas por una ley de 1973, vinculan los ingresos totales del médico (no sólo los incentivos) .al ahorro que éste obtenga en los presupuestos de gastos hospitalarios y farmacéuticos, y prestan una asistencia de innegable calidad, gozan de creciente aceptación popular y son alentadas por el propio Gobierno.