Alteraciones neuromusculares en los afectados por el síndrome tóxico

El enfermo relata que "no puede con los brazos". Es casi general la manifestación de "no valía para nada", "me faltaban completamente las fuerzas", "el cansancio me impedía todo movimiento". Lentamente los antebrazos se semiflexionan (el codo forma un ángulo de unos 100º). Las manos se mantienen en ligera flexión en la muñeca y los dedos agarrotados como garfios; aparecen las manos en garra; además, la constante hipertonía hace que se produzca una parálisis espástica, que rápidamente conduce a la atrofia de las eminencias tenar e hipotenar (los bultos o mollas que se ven en la raíz del dedo gordo y enfrente, bajo el meñique, cuando se contempla la palma de la mano).Los espasmos continúan en forma de calambres terribles, que cada enfermo localiza en un dedo determinado, se llega a un estado en que "me es imposible hasta firmar un cheque". Las piernas no pueden ejecutar la orden de flexión del muslo y es un mérito considerable la realización del trabajo que supone subir una escalera.

La inspección muestra una progresiva atrofia del cuádriceps (músculo de la cara anterior del muslo). Los dedos de los pies, como los de las manos, se engarabatan. Aparecen calambres cada vez más frecuentemente, molestos y dolorosos.

El individuo cada vez puede moverse peor, ya necesita ayuda de una persona y semanas después hacen falta dos para ser movilizado. Más tarde es imprescindible el carrito para su transporte.

Este cuadro ha sido precedido (meses de junio a agosto) por unos signos que denominamos:

Signo del oso. El afectado permanece en bipedestación (posición de pie), en un continuo movimiento de balanceo, oscilante, cada instante carga el peso sobre un pie, de forma que recuerda el movimiento con que los osos blancos están en las islas de los zoológicos. Cuando se le sugiere u ordena firmemente que pare, que se esté quieto, asegura, sin dejar de oscilar, la imposibilidad de parar. No saben explicar por qué no pueden detenerse, ni por qué se mueven. Es un deseo incoercible de movimiento perpetuo.

Signo de la inercia. Ya hemos hablado de la existencia de la realización de unos movimientos en contra de la voluntad del atosigado.

Cuando está sentado o acostado no quiere cambiar de posición o levantarse o ponerse en movimiento. Una vez incorporado y movilizado nota que no puede parar.

Tal es el caso de un intoxicado que tuvo que arrojarse al suelo al notar que su cuerpo no obedecía la orden de detenerse, cuando corría por un descampado.

Inhibición de la colinesterasa

La ínhibición de la colinesterasa provocada por el organofósforado hace que la acetilcolina liberada en la orden dada para que se efectúe la contracción muscular permanezca sin ser degradada, con lo que no puede producirse la fase de relajación. De esta forma, no se alterna la contracción con la relajación, no se suceden las fases de trabajo/ holganza, actividad/reposo, fatiga/descanso.

El mantenimiento permanente del estado de contracción lleva indefectiblemente a la fijación de este estado, en lo que se denomina contractura. La contractura se acentúa (mano en garra), empiezan a aparecer las parálisis, las atrofias de los músculos que tienen que ejecutar más movimientos por minuto, esto es, los músculos de la lengua, los maseteros o masticadores, los de los dedos de las manos y los correspondientes a las articulaciones del hombro, codo y muñeca en la extremidad superior y el cuádriceps en la inferior, pero mucho más graves son las alteraciones en los músculos intercostales y pectorales, necesarios para la respiración.

Todo ello se traduce en problemas respiratorios con algunos fallecimientos y exigencia de respiraciones asistidas y traqueotomías.

Una dificultad para tragar y hablar con origen en la paresia de la lengua, que además es incapaz de alcanzar los molares posteriores. Dificultad para abrir la boca, en ocasiones muy intensa, con origen en los músculos masticadores. El individuo ya está en un carrito o no se puede mover de la cama. o hamaca.

Catastrorismo

En noviembre-diciembre de 1981 se dice que las parálisis llevarán a la muerte a unos 2.000 afectados y.que el sillón de ruedas será su porvenir. Frente a este catastrofismo, salgo al paso con un opúsculo que, entre otros sitios, entrego en la Comisión de Encuesta Congreso- Senado, en enero de 1982, y en la Fiscalía de la Audiencia Nacional, en marzo del mismo año, en el que, al hablar de pronóstico, literalmente decía: "Existirán reversibilidades que hoy podrían parecer increíbles".

Ha habido anteriormente, además de calambres, parestesias molestas, esto es: sensación de hormigueo.

Llegamos al momento, actual, donde todavía subsisten alteraciones musculares. Los enfermos han mejorado mucho, en ocasiones en forma increíble. Todavía algunos están muy deteriorados, pero, lo que importa, el porvenir, considero que es favorable, porque espero que sean atendidos patogénicamente, con conocimiento auténtico del problema.

El punto flaco de la acetilcolina es el enlace o punto de unión, que es susceptible de rotura por la acetilcolinesterasa. El grupo orientador de la molécula es la parte de la estructura de los inhibidores con el que actúa el veneno en este aspecto.

El tóxico debe poseer en su molécula una parte que actúa como agente fosforizante del enzima que lo inactiva completamente. (La acetilcolinesterasa es un enzima, por lo que pertenece a los denominados venenos nerviosos.) Este tipo de tóxicos no sólo inhiben el enzima. que estudiamos, sino que su acción se extiende a otros enzimas, como la tripsinasa o la fosfoglucomutasa o diversas esterasas.

La acción colinérgica en la contracción muscular

Los misioneros ingleses en la costa de Calabar estudiaron en 1846 los efectos del haba de Calabar, fruto de una planta que se denominó Physostigma Venenosum, con lo que los naturales del país celebraban el juicio del veneno o juicio de Dios. En él, al presunto culpable se le administra un haba; si es inocente, no tiene miedo al juicio, ni a su liturgia; lo traga rápidamente, alcanza el estómago y origina vómito inmediato, con lo que al ser expulsada, el individuo no padece la intoxicación, mientras que si es culpable está preso de gran temor, tiene la boca seca, dificultada para tragar, lo mantiene en la boca, lo ínsaliva y esta lentitud hace que se absorba, y cuando traga ya no tiene solución y sobreviene la muerte. Es de suponer que los tímidos, aunque inocentes, también fallecían. El tóxico que contiene el haba de Calabar es un alcaloide al que se llamó eserina o fisostigmína, que actúa como inhibidor de la colinesterasa, sin destruirla. Solamente actúa como inactivador. Cuando la eserina se destruye o elimina, el mecanismo de la contracción se repone y vuelve a funcionar normalmente.

La acción de la eserina se ejerce sobre los músculos estriados del aparato locomotor y sobre el sistema nervioso central, donde aumenta el tono muscular y actúa sobre la transmisión del impulso nervioso. Otra sustancia inhibidora es la pilocarpina.

Vemos cómo plantas son capaces de producir sustancias colinérgicas, sustancias inhibidoras de la acetilcolinesterasa. Las plantas son los más potentes laboratorios de producción de alcaloides. El suelo proporciona a los vegetales sustancias que penetran en su interior y son transformadas en otros productos. Se utilizan en agricultura productos fitosanitarios que son compuestos organofósforados que una vez dentro de la planta dan lugar a otros productos derivados de ellos, que son mucho más activos de lo que era el progenitor. Los organofosforados son inhibidores de la acetilcolinesterasa, por lo que son colinérgicos.

La acetilcolina es el mediador del impulso nervioso que viene a lo largo de la neurona hasta alcanzar el músculo; al llegar no se une, no penetra en el músculo, sino que entre la terminación nerviosa y la fibra muscular existe una zona que se denomina sinapsa; pues bien, el impulso nervioso atraviesa la sinapsa mediante un intermediario o mediador; la acetilcolina debe retirarse, desaparecer inmediatamente, porque si no lo hace se excitan más y más fibrillas musculares, y la contracción es pues más intensa de lo previsto y al no poder cesar se han producido las condiciones. que exige la contractura. Esto ha sido debido a que no se ha destruido una vez transmitida la orden, por estar inhíbida la acetileolinesterasa. La acetilcolina se destruye en colina y ácido acético, que queda en libertad. La contracción ordenada por la acetilcolina se realiza porque varía la permeabilidad en las cisternas del retículo sarcoplasmático que facilita la ínmediata liberación del calcio que se encuentra en esas cisternas del músculo. El calcio (++) en libertad con el adenosintrifosfórico que se produce en el núcleo de las células da lugar a que los filamentos musculares tengan un mutuo deslizamiento, que es la contracción.

Posibles actuaciones

El afectado por el veneno tiene que reactivar lentamente los enzimas inhibidos mediante la actuación de sustancias que tengan mayor apetencia con el agente fosforilante que la acetilcolinesterasa, para que se desplace a esa nueva sustancia y deje en libertad a nuestra enzima. Esta idea puede servir de base para tratamientos patogénícos de las contracturas.

Todo este tipo de alteraciones que hemos descrito vienen determinadas por una mala función bioquímica en la placa terminal de la célula nerviosa, pero no está destruida la placa misma, ni el nervio, ni el músculo; lo que sucede es que el mantenimiento indefinido de la contracción provoca con el tiempo atrofias que en buena medida serán reversibles. El refrán dice: "Organo que no trabaja se atrofia", pero la inversa también es cierta, el órgano que trabaja, que se somete a un entrenamiento adecuado, se hipertrofia.

El tratamiento a aplicar debe facilitar la reactivación del enzima, debe ser relajante. La relaja ción se puede obtener con masajes, acupuntura, sofrología, anestésicos generales y hasta podría, en ocasiones, ser ensayada la curarización. La decisión a tomar frente a un atosigado concreto dependerá de los medios disponibles, del estado de la afectación y de las demás circunstancias que concurran en el caso, que deberán ser valorados por los servicios asistenciales correspondientes.

Propuestas

1. Que se efectúen estudios sobre la bioquímica de la transmisión del impulso nervioso en la sinapsa de los afectados que todavía presenten una intensa contractura.

2. Que se favorezcan y posibiliten todas las terapias relajantes, aunque no pertenezcan a nuestra cerrada medicina europea occidental, como la acupuntura.

3. Que los neurólogos controlen el tratamiento relajante mediante fármacos que actúen para favorecer la reactivación de la acetilcolinesterasa.